對急性心肌梗死患者開展雙心診療模式影響預后

摘要：目的 探討針對急性心肌梗死患者開展雙心診療模式對臨床預后的影響。方法 隨機將40例AMI患者分為雙心診療組和對照組，各20例。兩組均接受常規AMI診療，雙心診療組在此基礎上，由心理醫生或同時持有二級心理咨詢師證書的心血管醫生給予心理疏導和治療。隨訪觀察 12個月，期間記錄兩組患者在焦慮程度、左室射血分數（LVEF），以及12個月內心血管事件發生率。結果 隨訪12個月雙心診療組焦慮自評量表（SAS）平均得分、LVEF、再發心梗 、再發心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常等心血管事件均低于對照組。結論 對急性心肌梗死患者深入開展雙心診療模式有效可行。

關鍵詞：雙心診療模式；急性心肌梗死；預后

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是當今世界最為嚴重的冠心病類型之一，如何在提高搶救成功率同時有效改善患者預后為現代診療模式下AMI治療的重要研究方向。現代醫學研究發現，AMI患者普遍存在心理疾病，其中69%的患者顯示各種焦慮癥狀，35%～45%的患者出現不同程度的抑郁情緒；合并抑郁/焦慮是AMI患者預后的重要獨立危險因素，其預警作用超過了一些傳統的心血管危險因素，使患者預后惡化，增加了AMI患者的死亡率[1]。我國著名心血管病專家胡大一最早在國內提出雙心門診及雙心診療模式，即在關注患者心血管疾病的同時關注可能存在的心理問題，力求雙心健康。有鑒于此，筆者在本研究中通過常規AMI治療同時對觀察組患者開展心理疏導和治療，12個月隨訪結果報道如下，以探討雙心診療模式對AMI患者預后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究對象共56例，均為2011年9月～2013年6月在我院住院確診的AMI（均為ST段抬高型）患者。隨機分為觀察組和對照組，各28例。觀察組男18例，女10例，年齡45～70歲，平均（55.3±9.2）歲。對照組男16例，女12例，年齡43～68歲，平均（53.2±9.4）歲。并除外合并難治性持續性心動過速者、合并高度心臟傳導阻滯未安置起爆器者、其他重要器官功能障礙、出血性疾病、惡性腫瘤、自身免疫疾病或任何嚴重致命性疾病，預期生存時間不長者。兩組在性別、年齡、病情比較，無顯著差異。

1.2方法 入院后56例患者均給予常規AMI治療，如抗凝、擴冠、抗心律失常、溶栓/介入及調脂治療。雙心診療組同時安排心理醫生或取得相應資格的心血管醫生直接全程參與患者診治，進行常規疏導和治療，分析患者病程中出現的各種心理問題及狀況，并針對問題予以心理疏導；采取模式為雙心同時查房和會診的日常醫療模式，觀察組住院期間心理醫生、心血管醫生一起查房2次/w，心理醫生和患者展開會談2～3次/w，根據情況開展認知療法、行為治療、精神支持治療和放松療法。出院后患者每月門診進行心理咨詢至少1次。

1.3觀察指標 ①入院時及隨訪12個月對患者SAS評定并對比，其中SAS評分在50分以上視為有焦慮狀態，且分值越高焦慮越嚴重[2]。②心臟超聲檢查：分別于基線時及治療后12個月進行超聲心動圖檢查，應用Simpson法測量左室射血分數（LVEF）。③12個月內心血管事件發生率：事件包括死亡、心力衰竭入院、再發心肌梗塞、再發心絞痛及惡性心律失常或暈厥。

1.4統計學方法 所有計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分百表示，比較采用χ2檢驗。全部數據應用SPSS11.0統計軟件處理。

2結果

2.1兩組SAS評分比較 見表1。隨訪12個月后觀察組患者SAS平均得分明顯低于入院時（P<0.01）。而對照組入院時與隨訪12個月后患者SAS得分均無明顯改變（P>0.05）。

2.2兩組心功能比較 見表2。兩組患者入院時LVEF比較差異無統計學意義。[（52.1±6.2）vs（50.7±5.4），P=0.16]；12個月后，雙心診療組與入院時比較，LVEF明顯改善[（66.1±5.6）vs（52.1±6.2），P<0.05]，對照組LVEF前后比較亦有顯著改善[55.7±5.6）vs（50.7±6.4），P<0.05]；雙心診療組與對照組之間LVEF比較，差異有統計學意義。[（66.1±5.6）vs（55.7±5.6），P<0.05]。

2.3兩組心血管事件發生率比較 見表3。兩組患者死亡率比較無明顯差別，但觀察組死亡例數趨于減少。兩組患者在再發心肌梗死、因心力衰竭再入院、心絞痛再次發作、惡性心律失常或暈厥等心血管事件比較又顯著差異（P<0.05）。12月隨訪時NYHA心功能分級，雙心診療組顯著低于對照組。

3結論

急性心肌梗死為內科急危重癥，因其高發病率，高死亡率，高致殘率而使人群\"談虎色變\"。長期臨床過程中，人們把更多的關注投向器械及藥物等技術層面，也關注諸如肥胖、吸煙等傳統危險因素，而忽略了患者作為個體存在的心理問題。AMI患者多數有焦慮、恐懼、抑郁等心理，且不同時期存在不同心理特點。抑郁、焦慮、恐懼等心理障礙，可引起體內交感神經活動增強，激活血小板，釋放多種促凝物質、炎癥介質以及強烈縮血管，造成冠狀動脈內粥樣硬化斑塊的破裂，形成血栓或導致冠狀動脈痙攣，進而引發心血管事件[3]。心理癥狀與軀體癥狀相互作用，嚴重影響冠心病尤其是心肌梗塞患者的預后。所幸的是，隨著生物醫學模式向著生物-心理-社會醫學模式的轉換，我國 諸如胡大一教授等有識之士，已率先提出雙心診療模式，及心血管專業醫生與精神、心理醫生一起面對患者，一起解決患者同時存在的軀體疾患和精神、心理痛苦[4]。我國學者大量研究顯示：有效的心理干預不僅可以顯著提高AMI患者溶栓再通率[5]；還可以顯著減少接受介入治療AMI患者并發癥的發生，減少死亡率[6]。在本研究中，作者對 例AMI患者應用雙心診療模式，即在常規治療外重視對患者進行心理干預，以改善患者遠期預后。從觀察結果可以看出，隨訪12個月，觀察組SAS評分明顯低于入院時（P<0.01），且較對照組有顯著降低（P<0.01），同時患者再發心肌梗塞、因心力衰竭再入院、心絞痛再次發作、惡性心律失常或暈厥事件顯著減少。雖然在死亡事件上無顯著差異，但心理診療貴在堅持，是一個持續的過程，相信在更長時間的隨訪中，有可能得出雙心診療模式有助于降低死亡率的結論。綜上所述，本研究證據證明雙心診療模式在AMI患者診療中確實可行并肯定可以改善預后。

參考文獻：

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