腹腔鏡手術治療急性膽囊炎中轉開腹的原因及危險因素

摘要： 腹腔鏡手術治療急性膽囊炎在臨床中獲得較為廣泛的應用，其發生中轉開腹的幾率在4%左右，發生中轉開腹的原因主要包括被迫因素：粘連、變異、術前誤診等，強迫因素：術中膽管損傷、術中出血等。而上腹部手術史、年齡、急性炎癥、術者技術水平、合并糖尿病是LC手術中轉開腹的獨立危險因素則是與LC手術中轉開腹的原因密切相關的。在手術中應該將患者生命置于首位，必要時果斷采取中轉開腹的措施。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；中轉開腹；原因；危險因素

急性膽囊炎是最常見的膽道疾病之一，發病急、病情進展快，若治療不及時往往引起嚴重的并發癥，導致患者死亡。手術是治療急性膽囊炎的首選方法[1]。腹腔鏡技術1901年首次被俄羅斯醫學家0tt應用于臨床診斷，1988年Cuschieri在首屆世界外科內鏡會議上報告了1例腹腔鏡施行動物膽囊切除術獲得成功，1989年法國外科醫師Philipe Mouret首次應用腹腔鏡實施人膽囊切除術成功[2]，1991年荀祖武完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術[3]。經過20余年的發展，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其創傷小、針對性高、術后恢復快等優勢，已在臨床上獲得廣泛的應用，然而其并不能完全取代傳統開腹手術，往往需要開腹手術作為后盾才能安全的實施，LC手術的過程中中轉開腹手術時有發生，筆者檢索近年國內外文獻，對LC手術中轉開腹的相關危險因素進行總結，現報道如下。

1 LC手術中轉開腹的發生率

LC手術因其手術操作的高難度、器械要求的高水平、不能直視下手術、手術過程中的不可預知性等原因，若發生大出血等危及患者生命的事件時，往往需要果斷停止LC手術，中轉開腹。對LC手術中轉開腹的發生率，國內文獻報道在1～4.4%之間[4]，國內王慶[5]等總結12672例LC手術，中轉開腹156例，中轉開腹率1.23%，而沈章義[6]等報道5000例LC手術中中轉開腹率3%，并且具有性別差異，男性4.3%，女性2.5%。國外文獻中報道中轉開腹率比國內稍高，Lee[7]等報道346例LC手術，中轉開腹41例，中轉開腹率達11.9%，Botaitis[8]等報道2046例LC手術，中轉開腹率2.9%。國內外對LC中轉開腹率報道的差異原因目前主要認為可能與人種有關，概因國人總體體重水平、腹腔脂肪厚度比國外低的原因所致[9]。而國內的報道中報道總病例數越多其中轉開腹率越低，報道總病例數越少時反而中轉開腹率越高，筆者認為可能與以下兩點原因有關：①從統計學角度來看，樣本量越大就應該越接近真實數值，而樣本量較小時，往往會有偏差；②醫療機構開展LC手術量越大，隨著手術技術的提高、經驗的積累等，其發生中轉開腹的幾率就會逐漸降低。南開醫院[5]報道前100例LC手術，中轉開腹率高達6%，前500例為2.8%，至2000例時則降到1.6%，2000例以后，則只要排除LC手術的禁忌癥，均實施LC手術。

2 LC手術中轉開腹的原因

LC手術中轉開腹的原因其分為被迫性和強迫性2類，被迫性中轉開腹主要指膽囊本身病變所致，強迫性則主要是因為技術原因所致。

2.1被迫性中轉開腹原因

2.1.1解剖結構不清楚、廣泛粘連 是最常見的中轉開腹的原因，約占到所有中轉病例的50%[4]以上，由于膽囊炎的反復發作，膽囊正常形態及解剖層次消失，膽囊三角冰凍纖維化，急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎與右上腹臟器形成炎性包塊，膽囊管、膽囊動脈顯露較難，calot三角區暴露困難，強行分離易發生損傷。多數學者主張遇到此類情況應果斷中轉開腹。

2.1.2解剖變異 往往因膽囊動脈的走形變異較大，術中不能很好地確認和分離解剖，手術無法進一步繼續，或者強行分離導致大出血，從而被迫改為開腹手術。其發生率約占5%左右。

2.1.3術前漏診、誤診 LC術中發現膽囊結石合并膽囊癌、胃癌、結腸癌等，被迫中轉開腹，占中轉病例3.2%[5]。

2.2強迫性中轉開腹原因

2.2.1出血 是強迫性中轉開腹的最常見原因，占到所有中轉病例的30%左右。而出血最常見的原因則是膽囊動脈的損傷，Bardaro[10]報道其發生率為2%，門靜脈出血、膽囊床靜脈出血也很常見。而事實上發生出血的病例中，80%以上為困難病例，包括解剖結構的變異、粘連、充血、水腫等，僅有20%的出血原因可以直接歸咎于操作方法不當和操作技術不夠嫻熟所致。因此部分學者仍然堅持將出血歸于被迫性原因。然而若手術醫師能夠充分意識到LC手的困難、做到很好地預判則可避免行LC手術中轉開腹，而直接行開放手術。另外對于部分可以行LC手術的病例，如果能做到胸中有丘壑，警惕變異的血管，膽管，小心操作，時刻牢記膽囊動脈走行方位及分支的多變性，隨時警惕膽囊管后方的血管伴行，保護完整的膽囊床，切除膽囊后作普遍電凝處理，注意肝膽三角脂肪堆積伴炎性反應型組織內隱藏的膽囊動脈，則多可以順利完成LC手術。

2.2.2膽管損傷 主要是指肝總管、膽總管以及副肝管的損傷，文獻報道發生率0.58%[11]，損傷包括橫斷傷、撕脫傷等，損傷的原因包括解剖變異，膽囊管極短，加上總膽管直徑<0.5cm，

術時牽拉膽囊時將總膽管同時受牽拉變形，走向改變而誤認為膽囊管；或者由于急慢性膽囊炎反復發作使得膽囊壺腹部與總膽管部分粘連致密，術中分離時誤傷所致。因此，預防膽道損傷的關鍵是操作時十分謹慎小心，必須遵循外科原則去解剖膽囊管，不能盲目自信，省略步驟。一旦發生膽管損傷應立即中轉開腹手術，可行橫斷膽管端端吻合，并放入支架管，但需防止繼發于纖維化引起的后期膽管狹窄。

3 LC手術中轉開腹的危險因素

近年來，很多文獻對LC手術中轉開腹的危險因素進行評估分析，唐建東[12]等應用logistic回歸分析認為上腹部手術史、年齡、急性炎癥、術者技術水平、合并糖尿病是LC手術中轉開腹的獨立危險因素，其實仔細分析不難看出，上述危險因素LC手術中轉開腹的原因是直接相關的，上腹部手術史、急性炎癥很容易導致解剖結構紊亂、粘連不易分離而出血等，而高齡、糖尿病等則會有血管變脆、硬化等并發癥使手術更容易出血，術者技術水平則是直接決定LC手術的成敗的關鍵。而類似的文獻[13，14]則報道膽囊壁厚度、血清總膽紅素、發作至手術時間、右上腹肌緊張、白細胞計數水平、手術時機等是LC中轉開腹的危險因素，同樣不難理解，LC手術的適應癥要求手術時機在急性膽囊炎緩解期或者慢性膽囊炎實施手術，因此手術時機與中轉開腹關系密切，而右上腹肌緊張、白細胞計數水平、血清總膽紅素水平則提示炎癥反應情況和病情的程度，直接決定膽囊切除的手術方式。因此對患者LC中轉開腹的危險因素進行多方面評估，可以預測LC手術中轉開腹的概率，從而為我們決定是否實施LC手術提供依據。

4結論

LC手術中轉開腹的原因盡管被很多學者分為被迫性和強迫性兩類，但是歸納起來無外乎由于急慢性膽囊炎、化膿性膽囊炎、局部解剖變異等原因致使局部解剖結構不清晰，同時操作技術不夠嫻熟或者操作者過于自信，致使分離時出現膽管損傷、出血等情況而中轉開腹。很多學者中轉開腹并不是LC手術的并發癥，更不能認為是LC手術的失敗，而應該將生命和安全看作是LC手術的核心內容，對于任何沒有十足把握或者手術中出現意外情況時，應該盡早的轉為開腹手術，以使患者獲得更安全的治療措施。LC手術中轉開腹危險因素的評估，則在臨床應用中具有較為實際的意義。

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編輯/申磊