短節段椎弓根釘棒系統治療胸腰段骨折

摘要：目的 總結短節段椎弓根釘棒系統在治療胸腰段骨折時的療效。方法 對129例行Dick、AF、APF、upass（威高）、Gss-Ⅱ（常州武進三廠）、Uss（瑞士MATHYS公司）各型內固定治療胸腰椎骨折病例術前、術后X線片變化及神經功能恢復情況經行觀察分析。結果 129例獲得10～36個月隨訪，術后傷椎的椎體高度大多有較大的恢復，脊髓功能按Frangel分級有0～3級的改善。結論 短節段椎弓根釘棒系統能有效恢復椎體高度，為脊髓功能恢復提供了一個有利的條件。

關鍵詞：胸腰椎；骨折；椎弓根內固定

自1998年以來，我院應用短節段椎弓根釘棒系統治療脊柱胸腰段骨折129例，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組129例，男性93例，女性36例。年齡19～58歲，平均36歲。骨折按Denis分類[1]：壓縮性22例，爆裂性105例，屈曲-分離型2例。損傷節段為胸11至腰2，其中胸11為9例，胸12為48例，腰1為39例，腰2為33例。神經系統功能按Frangel分級[2]A級11例，B級19例，C級31例，D級33例，E級35例。

1.2手術情況 采用硬麻、腰硬聯合麻醉或全麻。患者俯臥于骨科手術架上，體位復位。以\"C-arm\"儀精確定位病椎。取后正中或旁正中切口，以病椎為中心，常規顯露病椎及病椎上下相臨各一個節段。在\"C-arm\"儀定位下于病椎上、下椎體置入4枚椎弓根螺釘。按不同內固定系統予以撐開復位。對于椎管有明顯受壓或明顯神經癥狀者，行椎板切除減壓、脊髓探查，并以打壓棒解除椎管壓迫，放置引流。

1.3術后處理 術后24～72h拔除引流，引流管拔除后行腰背肌功能鍛煉，臥床4w后在腰圍保護下站立鍛煉。1例胸11骨折術后出現氣胸，經胸腔閉式引流3d后好轉。2例出現斷釘（Dick），取內固定時一并取出。

2 結果

術后隨訪10～36個月，見表1、表2。

3 討論

3.1胸腰段脊柱的解剖學特點 從解剖學和生物力學上講，胸腰段指胸10-腰2五個節段，由于其位于活動度大的腰椎于相對固定的胸椎交接處，同時有處于生理前凸于生理后凸交接處，該節段運功范圍大，易受損傷[3]。

3.2病椎定位的準確 這是一個手術醫師必定會注意到，但有時仍會出現極個別的失誤案例，失誤后未必會對治療產生惡劣后果但一定會對手術醫師產生極不利影響的一項最基本的注意項目。有時因太過基本而不經意間被忽視。\"C-arm\"儀畫面一次僅能顯示3個完整椎體，如通過體位復位椎體高度恢復完全，有時反令手術醫師對病椎的定位產生困惑。本院的處理方法是：①術前通過\"C-arm\"儀精確定位，于體表標記手術切口與病椎的位置；②術中通過各椎體不同解剖學特點再次予以辨識；③如骨折合并棘間韌帶損傷或關節脫位，可進一步以此確定病椎。

3.3椎弓根螺釘定位及角度的準確 椎弓根螺釘定位方法較多，各定位方法均在被長時間、大范圍地應用著，多種定位方法均被認為有效。但各定位法在定位位置上特別是失狀面上有明顯偏差，一度令許多新手不能分辨哪種方法才是適用于所有患者、所有椎體的\"金標準\"。本人通過參考一些文獻[4-5]及對數具脊柱椎體標本的觀察，可知脊柱胸腰段椎體椎弓根的截面呈橢圓形，故得出一個經驗性結論：各定位方法均有效。即使兩種定位方法在失狀徑上出現數毫米的差別，但都可以成功的打入椎弓根螺釘。而椎弓根螺釘進釘的角度，則可決定螺釘進入椎體的長度，從而關系到螺釘的穩定，可結合患者CT片以決定合適的內向角。

3.4內固定系統的選擇 本院多年來使用數種不同廠家的短節段椎弓根釘棒系統，有早期的Dick、AF、APF，由萬向齒輪進行椎體的撐開及固定，到后來upass（威高）、Gss-Ⅱ（常州武進三廠）、Uss（瑞士MATHYS公司）以撐開器撐開、螺栓固定，筆者認為后一類系統能明顯縮短手術時間、適當減小手術剝離范圍，減少手術對周圍組織的損傷，具有明顯優勢。

3.5減壓的選擇 關于是否減壓，Hashimoto認為：胸12以上椎管狹窄超過35%，腰1狹窄超過45%，腰2狹窄超過55%時，神經損傷發生率高。本組病例就是參考此觀點，結合患者神經癥狀，以決定是否減壓。而對于減壓方法的選擇，以往完全采用后路單純椎板切除減壓，打壓棒解除椎管壓迫的方法，其明顯的缺點是手術時間延長，脊柱穩定性破壞。現結合采用病椎局限性椎板開窗，打壓棒解除椎管壓迫骨塊。

3.6關于植骨 關于是否需要植骨，有不同的觀點。Sanderson[6]等認為脊柱內固定的目地是恢復并維持脊柱的生理曲度，脊柱骨折的修復同四肢骨折的處理一樣，軟組織和骨折愈合順利，不需同時行植骨處理。Abumi[7]等則強調局部確切植骨的重要性。本組病例常規不采用植骨，僅在后路單純椎板切除的病例中，采用切除（咬除）的椎板骨做倆側關節間植骨。通過比較術后及術后隨訪期間（內固定取出前）X片，測量椎體前后平均壓縮程度及Cobb角，無明顯變化。內固定取出后，由于條件限制，未進行進一步長期隨訪。

參考文獻：

[1]邱貴興，高鵬，編譯.脊柱外科學[M].骨科核心知識，2006，6：288.

[2]Franker HL， Hancock DO， Hgslop G， et al. The value lf postural reduction in the initial Management of dosed injarises of the spin with paraplegia and trtraplegia ， PartⅠ[J].Parlegia，1967，7： 179.

[3]楊克勤，主編.脊柱疾患的臨床研究[M].北京出版社，1993：228.

[4]邱貴興，高鵬，編譯.脊柱外科學[M].骨科核心知識，2006，6：14.

[5]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].人民軍醫出版社，2003，4：618.

[6]Sanderson PL， Fraser DR， Hall DJ， et al. Short segmentfixation of thoracolumbar burat Fratures without fusion[J]. Eur Spine J，1999，8：495.

[7]Abumi K， Panjabi MM， Duranceau J. Biomechanical evaluation of spinal fixation device[J].Spine，1989，14：1249.

編輯/哈濤