血液透析性低血壓的相關因素及防治

低血壓是血液透析中最常見的急性并發癥之一。本研究對不同年齡組患者在透析中低血壓的發生率及與血漿白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）、超濾量（UFV）和超濾率（UFR）進行比較，并將其發生的原因及防治措施報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月～2014年7月資料完整的我院51例維持性血液透析患者，其中老年組（≥65歲）23例，青中年組（<65歲）28例，男性29例，女性22例，年齡28～83歲；老年組原發病中糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎3例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎2例，高血壓腎病2例；青中年組原發病中糖尿病腎病4例，慢性腎小球腎炎15例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎5例，高血壓腎病1例，系統性淀粉樣變性2例。

1.2方法 患者透析時間均超過3個月。透析次數26～362次。使用碳酸氫鹽透析液，血仿膜（1.4m2面積）或聚砜膜（1.3m2面積）透析器，透析液鈉濃度140mmol/l，溫度37℃，血流量200～300ml/min，透析液流量500ml/min。透析次數2～3次/w，4～4.5h/次。

1.3透析性低血壓診斷標準[1] 透析性低血壓包括透析過程中發作性低血壓和慢性持續性低血壓兩種，前者指在透析過程的中、后期，在正常超濾脫水的情況下，收縮壓下降超過（包括）30mmHg，后者見于透析前收縮壓低于（包括）100mmHg。伴或不伴低血壓癥狀。

1.4統計學方法 計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1由表1可以看出，本組3088例次血液透析患者低血壓發生率為11.3%；老年組低血壓發生率為12.97%。明顯高于青中年組9.74%（P<0.05）。

2.2由表2可以看出，老年組與青中年組相比超濾量、超濾率均較高（P<0.05），而血紅蛋白、血白蛋白均較低（P<0.05）。

3 討論

隨著透析患者的老齡化及糖尿病腎病患者的增加，透析低血壓的發生日趨嚴重。盡管透析技術有很大改進，但低血壓的發生率（20%～50%）[2]幾乎沒有下降。導致低血壓的原因是多種因素綜合作用的結果，但有效血容量不足，則是最常見的原因。當超濾速度過快、超濾量過多，使超濾率大于液體從周圍組織間隙到血管腔的快速再充盈率，就會引起血容量的減少，進而導致心輸出量的減少，最終引起低血壓。本研究老年組超濾量、超濾率均明顯高于青中年組，低血壓的發生也明顯增高。通過快速補充生理鹽水100～200ml或高滲溶液（高滲鹽水或50%葡萄糖），糾正低血容量，可使血壓恢復正常，支持上述觀點。血液透析中隨著尿素、肌酐等溶質的清除，血漿白蛋白在維持血漿膠體滲透壓、促進血漿再充盈、保證血管內血容量中起著很重要的作用。本研究老年組血白蛋白水平明顯低于青中年組，在透析中發生低血壓的幾率隨之明顯增加。老年人，尤其合并有糖尿病、冠心病、心包積液、充血性心力衰竭等并發癥，進一步加重左心室舒張功能異常及心血管調節功能，植物神經調節障礙，也是發生低血壓的重要原因。老年患者營養不良、貧血，對血容量減少的應激反應差，血透中血容量減少時，機體不能有效提高血管阻力，更易導致低血壓的發生。

透析低血壓嚴重危害透析患者的健康，導致血液透析不能正常進行，可造成透析不充分、超濾困難、誘發心腦血管并發癥及動靜脈瘺閉塞等。因此，對于年老體弱及有低血壓傾向的患者，應嚴密合理的制定透析方案預防低血壓的發生。①勸告患者限制鹽的入量，減少透析間期體重的增加，理想的體重增長是<1kg/d或干體重的5%以內；②及時修正干體重，準確設定脫水量，不超濾至患者干體重以下；③將透析液的鈉水平保持在與血漿鈉水平相同或高于血漿鈉水平，或者開始時使用的透析液鈉濃度設定在145mmol/l左右，然后隨著透析的進行逐漸減少透析液的鈉濃度（鈉梯度透析）。這樣既能維持血壓持續穩定，又可避免透析后的口渴癥狀、透析間期體重的增加及不適感；④透析前或透析中避免使用降壓藥或鎮靜劑。對伴有自主神經機能障礙的患者，應用左卡尼汀或選擇性外周血管受體激動劑鹽酸米多君5mg，透析前30min服用，尤其適用于透析相關性低血壓；⑤低溫透析（34℃～36℃）時，外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強，血壓穩定；⑥透析之前和透析過程中避免進食或飲用含糖飲料。進餐會使某些血管床阻力血管的收縮減少（特別是內臟血管床）導致外周阻力下降及內臟靜脈容量的增加，導致有效循環血量減少；⑦改善患者營養狀況，應用黃芪（促進蛋白合成，減少蛋白分解）、開同（補充α-酮酸）、血白蛋白、促紅細胞生成素制劑及血漿等，提高血漿白蛋白及血紅蛋白水平，使透析前患者的血細胞比容>33%；⑧實踐證明使用鈣濃度為1.75mmol/l的透析液與1.25mmol/l的低鈣透析液相比，能增進患者透析中血壓的穩定，特別是對于有心臟疾病的患者。其機制是鈣離子增進了患者的心臟收縮力；⑨使用生物相容性好的透析膜。生物相容性差的透析膜可以激活補體和一些激酶系統，使肺毛細血管通透性增加，肺通氣功能降低，出現低氧血癥，同時引起血管擴張，誘發低血壓。吸氧有助于改善心肌功能，減少組織缺血和腺嘌呤核苷的釋放[3]；⑩改行序貫透析，HF、HDF、CAVH。這四種方法治療時血漿滲透壓下降少而緩慢，不引起血容量和心輸出量的急劇降低，患者對超濾的耐受性較好。

參考文獻：

[1] Chronic hypotension in the dialysis[J].J Nephrology， 2002， 15： 331-335.

[2]丁虹.血液透析低血壓的發生機制[J].醫學綜述，2000，6（2）：91-93.

[3]梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2004：149-151.

編輯/哈濤