膜透析并胸腹瘺和診斷和治療

摘要：腹膜透析是終末期腎臟病常用的腎臟替代治療方法，由于腹腔內透析液的存在，導致腹腔內壓增高，透析液可以通過膈膜上的缺損由腹腔流入胸腔，引起胸腔積液，病情嚴重者可影響心肺功能，甚至危及生命。因此，必需盡快明確診斷并采取恰當的治療措施。

關鍵詞：腹膜透析；胸腹瘺；治療

本文回顧分析了我院近年收治的2例胸腹瘺的診治經過，總結如下。

1臨床資料

2008～2014年在我院腎內科行腹膜透析患者共56例，其中2例發生胸膜瘺，發生率為3.57%，男女各1例。病史特點如下。

病例1：男，45歲，因慢性腎小球腎炎導致尿毒癥，于2013年2月2日行腹膜置管術，術后一直行CAPD方案腹膜透析。2013年12月12日無明顯誘因下出現胸悶，呼吸困難，超濾漸減少，出現負超濾。查胸部CT及B超示右側胸腔積液。胸穿行胸水生化檢查示葡萄糖水平明顯高于血漿葡萄糖水平，于胸腔閉式引流，并于腹透液中加入亞甲藍，4 h后引流胸水呈淡藍色，提示胸腹瘺，建議患者改血液透析，患者拒絕，改行IPD，2個月后再次出現胸悶，呼吸困難，查B超示右側大量胸腔積液，停止腹膜透析，改為血液透析治療。

病例2：女，35歲，因慢性腎小球腎炎導致尿毒癥，于2014年7月16日行腹膜透析治療。8月7日因發熱，咳嗽，測體溫37.8℃，查胸部CT提示右側胸腔積液，8月11日行胸腔閉式引流3 d，因每日引流量均在1000 ml以上，并出現超濾量減少，予腹透液中加入亞甲藍，4 h后引流出淡藍色胸水考慮存在胸腹瘺，經患者知情同意，停腹膜透析，改行血液透析治療。

2討論

胸腹瘺是腹膜透析患者一個較少見的并發癥，其發生率在1.8%～10%，女性多見，多為右側胸腔積液，少數患者可見雙側胸腔積液，是腹膜透析退出的一個重要原因[1-2]。一般認為，胸腹瘺產生的原因分為先天性和后天性兩種。先天性胸腹瘺的產生與橫膈胸膜發育異常，存在缺損或裂孔有關，常于開始腹透數天到數周出現胸水；后天性多為橫隔膜存在薄弱區域，行腹膜透析治療后因腹腔內壓力增高導致薄弱的橫膈膜破裂，隨后出現胸水，多在腹透數月甚至數年后發生。

對于行腹膜透析之前無胸腔積液的患者，行腹透后出現胸腔積液應考慮胸腹瘺的可能，同時應注意排除因透析不充分或感染腫瘤等原因導致的胸腔積液。一般認為，胸腔穿刺行胸水生化成份測定可以發現胸水中葡萄糖濃度明顯升高，超過血漿2倍以上應高度懷疑[3]，若胸水葡萄糖濃度超過40 mmol/L可明確診斷為胸腹瘺[4]。目前臨床上廣泛應用的是腹腔內亞甲藍注入法，在腹膜透析液中加入亞甲藍，留腹數小時后觀察胸腔引流液的顏色，可發現胸水顏色發生改變。但應注意的是，如患者存在高轉運，留腹時間過長，可能導致亞甲藍試驗假陰性，此時可縮短留腹時間[5]。目前報道多采用重復胸腔穿刺來觀察胸水顏色，增加了患者的痛苦和感染發生的可能性，我院采取胸腔閉式引流，可以在多個時間點收集胸水標本，從而避免了假陰性的發生。

腹膜透析患者一旦發生胸腹瘺，除可導致透析效果下降，超濾減少甚至出現負超濾外，若病情進展快速，出現大量胸腔積液或液體潴留，有可能影響心肺功能，甚至危及生命，需立即處理。可予暫停腹膜透析，同時胸腔穿刺引流以緩解癥狀，同時可進行胸水生化檢查，亞甲藍試驗等以明確是否存在胸腹瘺。一旦確定存在胸腹瘺，需確定下一步的治療方案，一般建議患者改行血液透析。其他可供選擇的方法有：改用短期血液透析以利患者胸腹瘺口自行愈合，胸膜腔化學粘連法，瘺修補術等，但因成功率低或對技術的要求高，易復發等[6]，難以在基層醫院開展。本文2例患者最終均停用腹膜透析，改為血液透析。

總之，胸腹瘺是腹膜透析的較嚴重的并發癥之一，一旦發生，需及早明確診斷，及時處理，以挽救生命。盡管目前有多種方法可嘗試保留腹膜透析，但效果均不理想，多數患者最終仍需轉為血液透析治療。

參考文獻：

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[3] Chow KM， Szeto CC， Wong TY， Li PK. Hydrothorax complicating peritoneal dialysis： diagnostic value of glucose concentration in pleural fluid aspirate[J].Perit Dial Int，2002，22：525-528.

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[5]楊楨華，譚春蘭，陸曉華.腹膜透析并發胸腹漏的診斷和鑒別診斷[J].內科，2012，7（3）：267-268.

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編輯/張燕