耐多藥肺結核合并肺部真菌感染52例分析

摘要：目的 探討耐多藥肺結核患者肺部感染真菌的臨床特點，并分析真菌藥敏結果，為耐多藥肺結核患者提供支持治療。方法 采用回顧性調查方法對我院2008～2013年收治的耐多藥肺結核合并肺部真菌感染的患者進行分析。結果 我院收治的耐多藥肺結核患者長期使用抗結核藥物，導致呼吸道菌群失調，易引起條件致病真菌感染，實驗室分離培養結果：白色念珠菌居于首位，占73.1（38/52）%，藥敏顯示伊曲康唑耐藥性較高。結論 肺部真菌是耐多藥肺結核患者肺部容易繼發感染的重要病原菌。

關鍵詞：耐多藥肺結核；肺；真菌；菌群失調

肺結核是慢性感染性疾病，流行區域范圍廣，病程長，療程長[1]。結核患者機體免疫功能易受損，呼吸道易出現菌群失調，合并各種致病菌感染，其中呼吸道真菌感染占所有內臟真菌感染的首位[2，3]。耐多藥肺結核患者臨床治療顯得更為困難，病程更長，用藥種類多、用量大，長期抗結核治療的實施，下呼吸道更容易出現菌群失調。本文對我院住院部2008～2012年收治的耐多藥肺結核患者繼發肺部真菌感染52例作回顧性分析，擬期為耐多藥肺結核患者提供支持治療.

1資料與方法

1.1一般資料 我院2008～2013年收治的耐多藥肺結核合并肺部真菌感染的患者52例，其中，男性29例，女性12例，年齡25～70歲，平均年齡45.6歲，抗結核治療療程2.8～6年。其中菌陽肺結核31例（59.6%），菌陰肺結核21例（40.4%），CT顯示肺部均可見病灶35例（67.3%），肺部有空洞29例（55.7%）。

1.2材料和試劑 念珠菌顯色培養基和真菌藥敏培養基購于武漢徳晟行公司，真菌藥敏紙片購于北京天壇藥物生物技術開發公司公司。

1.3方法

1.3.1診斷標準 耐多藥肺結核診斷標準以2008年我國制定的結核病診斷標準[4]（WS288-2008），肺部真菌感染以2006年中華內科學雜志編輯委員會發布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》為依據[5]。

1.3.2痰標本留取 患者晨起0.9%氯化鈉漱口，咳出淺部痰液后，用無菌痰杯留取深部痰液，及時送檢[6]。

1.3.3痰初檢方法 取痰作革蘭氏染色，顯微鏡下檢查上皮細胞和白細胞比例，判斷痰標本是否合格[7]。

1.3.4真菌培養和藥敏 初檢合格的痰標本先做抗酸染色和真菌涂片，然后行真菌培養和鑒定，及藥敏。連續3d，1次/d，培養出同一菌株，方可作為入選病歷[5，7]。

1.3.5質量控制

1.3.5.1實驗室備案 所有實驗室操作均在完成\"襄樊市病原微生物實驗室及實驗活動生物安全備案\"的\"臨床微生物實驗室\"二級生物安全實驗室內進行。

1.3.5.2檢驗方法標準化 所有操作實行標準化管理，所采用技術均為SFDA認證方法及商品化試劑。

1.3.5.3固定專業技術人員 所有檢驗操作均由固定專業技術人員完成。

1.3.5.4標準數據化管理 所有患者和檢驗項目的基本信息、結果均錄入電子系統。

2結果

2.1痰標本真菌培養及藥敏結果 52株真菌中，白色念珠菌最多，占73.1%（38/52），光滑念珠菌15.4%（8/52），克揉念珠菌7.7%（4/52），熱帶念珠菌3.8%（2/52）。藥敏顯示：伊曲康唑耐藥性較高，具體結果，見表1。

2.2主要基礎疾病 細菌性肺炎28例，支氣管擴張12例，心腦血管疾病11例，慢性阻塞性肺病7例，糖尿病7例，肺心病6例，腸結核2例，慢性腎炎2例，肝硬化2例，HIV感染者1例，見表2。

3討論

耐多藥肺結核患者逐年呈上升趨勢[1]，除服用利福平、異煙肼、鏈霉素等抗結核藥物外，廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的廣泛、長期使用，會使機體出現菌群失調現象，正常菌群變成條件了致病菌，導致二重感染現象發生，增大了患真菌感染的幾率[8，10]。另外，各醫院的病房環境不同，有些醫院病室空間十分狹窄、病床的安排十分密集，各病房之間的空氣可以相互流通，沒有有效的隔離措施，因此，患者出現醫院內交叉感染的幾率也就明顯增大[9，10]。肺結核本身是一種呼吸道慢性疾病，若合并真菌感染，在臨床癥狀、特征和X線表現上無特殊性，臨床容易出現誤診和漏診的現象，從而延誤治療耽誤病情，給患者帶來了不必要的痛苦，嚴重者會造成患者死亡。耐多藥肺結核在治療過程中，排除結核用藥有效性等因素，如果患者再次出現咳嗽、發熱、咯有乳白色粘液痰，肺部CT顯示病灶擴大，在臨床不能解釋原始病情變化的情況下，都要及早留取痰標本做真菌培養檢查。

從本文的分析結果來看，耐多藥肺結核合并真菌感染，以白色念珠菌最多，光滑念珠菌次之。真菌藥敏試驗顯示，兩性霉素B、制霉素、伏立康唑具備較好的抑菌效果。從表2來看，耐多藥肺結核患者如果患有呼吸道疾病或者導致免疫力下降的疾病，都很容易受真菌感染。因此，臨床在治療耐多藥肺結核患者時，應提高治療環境，合理使用抗生素、免疫抑制劑等藥物；提高結核用藥的有效性；對有其他嚴重基礎性疾病的患者，可以預防性的進行真菌培養，支持結核治療，這樣才能有效預防肺部真菌感染。

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