經顱磁刺激配合作業療法對腦性癱瘓患兒精細運動功能的影響

摘要：目的 探討經顱磁刺激（TMS）對腦癱患兒精細運動功能的影響。方法 選取2013年4月～10月在本院住院康復治療的腦性癱瘓患兒61例，采用經顱磁刺激配合作業療法進行治療，并以精細運動功能評估量表進行療效評定。結果 61例患兒經過1個療程治療后，52例分值上升，占85.3%。40例患兒經過2個療程的治療后，37例分值上升（92.5%）。23例患兒經過3個療程的治療，分值均上升。均值經統計學處理，P<0.01，有統計學意義。結論 經顱磁刺激配合作業療法對腦性癱瘓患兒精細運動功能確有明顯效果。

關鍵詞：經顱磁刺激；作業療法；精細運動功能評估量表

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所導致的綜合征，主要表現為運動障礙及姿勢異常。我國腦性癱瘓患病率已達4‰[1]。目前，腦癱已成為繼脊髓灰質炎基本控制后造成兒童肢體殘疾的主要疾病之一[2]，給家庭、社會帶來極大的、長期的負擔。目前，國內外治療該病主要是物理治療、小兒推拿、針灸、穴位注射及手術治療等，越來越多的患兒粗大運動功能得以恢復。但是筆者也發現一些問題，就是往往腦性癱瘓患兒在粗大運動功能進步明顯的情況下，會遺留或多或少的精細運動功能障礙；另外，該病的治療是一個長期的過程，針灸、穴位注射有較大痛苦，家長依從性較差，長期住院治療很多家長沒有時間能堅持。腦性癱瘓合并癲癇患兒很多，但常規的脈沖電治療雖然沒有痛苦卻有誘發癲癇發作的可能，故被臨床列為禁忌癥。經顱磁刺激技術的誕生，為腦性癱瘓的治療提供了一個新的選擇，不但癲癇的患兒可以選擇，尤其對該類患兒的精細運動功能差及智力落后有良好療效[3]。從2012年我院引進了TMS治療儀用于腦癱的治療，取得一定療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取門診治療中僅愿意進行TMS結合作業療法治療的患兒61例，診斷均符合2006年第二屆全國兒童康復、第九屆全國小兒腦癱康復學術會議制定的腦癱定義[4]。男39例，女22例；年齡4～59個月，平均（18.25±11.08）月；其中6個月以內5例，6～12個月15例，13～24個月26例，25～36個月12例，大于36個月3例，3歲以內患兒占95.01%。腦癱分型：痙攣型四肢癱33例，雙癱19例，偏癱8例，不隨意運動型1例。

納入標準：年齡4～59個月。

排除標準：①存在TMS治療禁忌癥；②全身及顱內出血性疾病的急性期；③顱骨缺損金屬材料修補、顱內感染、顱內膠質瘤；④入院查心點圖，肝腎功能異常者；⑤依從性差，不能按規定實施治療措施；⑥同時進行其他治療有可能影響本研究結果；⑦未定期隨診。

1.2方法

1.2.1 TMS治療儀（北京華星康泰科技發展有限公司），磁場強度：1～7mT弱檔，30min/次，F1～F6自動循環變頻，1次/d，6次/w，30d為1療程。

1.2.2作業療法 根據每個患兒的精細運動功能發育年齡分別有針對性地制定訓練計劃，主要包括促通性刺激、視覺追蹤、手的抓握和放松、伸手、認知理解、手眼協調、雙手中線控制、手指單獨及協調活動、手部操作活動等。1次/d，5次/w。

1.3療效評定 采用腦性癱瘓患兒精細運動功能評估量表[5]（FMFM），該量表分5個區，共有45個項目，包括A區視覺追蹤（7項），B區上肢關節活動能力（8項），C區抓握能力（8項），D區操作能力（10項），E區手眼協調能力（12項）。采用0、1、2、3四級評分法，原始分滿分為135分，通過查表可以得出具體等距特征的精細運動能力分值，得分范圍在0～100之間。以精細運動能力分值作為療效判定指標。

評估由指定的治療師和醫師進行，環境安靜、獨立，時間約為30min。每個患兒均在治療前評估1次，每個療程結束評估1次，評估時間間隔為1個月左右。一共進行3個療程的觀察。

1.4統計學處理 采用SPSS12.0統計軟件包進行統計學處理，結果以x±s表示，對治療前后的數據進行配對t檢驗或方差分析。

2結果

經過治療后，患兒的精細運動功能明顯改善，而且隨著治療時間的延長，臨床療效也越來越明顯。從FMFM治療前后的評估結果來看，精細運動能力分值也逐漸提高。61例患兒經過1個療程治療后，52例分值上升，占85.3%；下降9例，占14.7%。40例患兒經過2個療程的治療后，31例分值上升，占77.5%；下降8例，占20.0%；無變化1例，占2.5%。23例患兒經過3個療程的治療，19例分值上升，占82.6%；下降3例，占13.0%；無變化1例，占4.4%。均值經統計學處理，P<0.01，有統計學意義，見表1。

3討論

腦性癱瘓是指一組運動和姿勢發育障礙癥候群，這種導致活動受限的癥候群是由于發育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進行性損傷而引起的，腦癱患兒的運動障礙主要表現在大運動障礙、精細運動功能障礙，而后者與智力的發育緊密相關，大部分的患兒精細運動能力得到改善后，智力也會得到提高。

有研究表明，經顱磁刺激是利用時變磁場作用于大腦皮層產生感應電流改變皮層神經細胞的動作電位，從而影響腦內代謝和神經電活動的生物刺激技術。這種技術具有安全、穿透力強、無痛苦、易被患兒接受，依從性好等優點，甚至對于以往電療屬于禁忌的癲癇患兒也可以進行。TMS與以往電療方法不同，它可以通過交變電磁直接達到腦內較深層組織，加快血液循環，加快腦細胞代謝，增加受損腦細胞的修復性[6]。另外，TMS可通過促使腦源性神經營養因子的表達[7]促進神經再生與功能重建[8]。對腦癱患兒的研究發現，TMS能顯著增加其腦氧合和腦組織灌注[9]，促進受損腦細胞的修復，調動處于休眠狀態的腦細胞進行功能的代償，為患兒的肢體功能、智力反應等的康復打好基礎。

近年來，廣大從事康復醫學的同行也越來越多的認識到，腦癱患兒的康復，不僅僅是粗大運動功能的康復，精細運動功能同樣不容忽視，因為精細運動功能與患兒的智力、語言發育緊密相關，所謂\"心靈手巧\"，精細動作得不到康復的患兒在日后的生活中很難有智力、語言的正常發育，也就不可能真正的回歸社會，融入社會，進行正常的生活，這也正是在康復界發生的一大變化，不單單的有粗大運動的康復，比如：會坐，會獨走等，而是逐步有了更高層次的要求，需要幫助患兒通過精細運動的訓練，提高雙手能動性，可以從事日常十指精細工作。與此同時，伴隨患兒精細運動能力的提高，智力、語言的發育均會受到良性的刺激，智力水平提高后反過來又會對患兒的進一步全面康復起到輔助作用，使患兒更懂得如何去配合康復技師做訓練，如何為適應日常自理生活能力做準備，如此，達到一個良性循環，大大提高患兒的康復療效。本研究發現，在常規的物理治療、按摩、針灸、藥物治療等基礎上，加以TMS輔助治療會使患兒的精細運動能力更加明顯的改善，而且不痛苦，易于接受，依從性好，安全無副作用，甚至癲癇患兒也可應用，這一點是幾乎所有目前應用于臨床的電治療所受限的，甚至是禁忌的，值得推廣。為今后中醫特色疾病診治的臨床路徑也可提供參考。

參考文獻：

[1]陳四文，鄧吉華，汪受傳.小兒腦性癱瘓的國內外研究現狀[J].中國康復，2002，17（4）：241-243.

[2]汪志國，邱洪斌，魯向鋒，等.腦性癱瘓病因學的研究進展[J].疾病控制雜志，2004，8（1）：52-53.

[3]金研，冉平，陳樹立.經顱磁刺激結合穴位注射早期治療智力低下幼兒療效觀察，2011，17（12）：1167-1169.

[4]中國康復醫學會兒童康復專業委員會，中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫學與康復雜志，2007，29（5）：309.

[5]史惟，李惠，王素娟，等.用Rasch分析法初步制定腦癱兒童精細運動功能評估量表[J].中華物理醫學與康復醫學雜志，2005，27（5）：289-293.

[6]張玉瓊，丁建英.經顱磁刺激對腦性癱瘓患兒粗大運動功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2012，18（6）：515-517.

[7]Müller MB， Toschi N， Kresse AE， et al.Long-term repetitive transcranial magnetic stimulation increase the expression of brain-derived neurotrophic factor and cholecystokinin mRNA， but not neuropeptide tyrosine mRNA in specific areas of rat brain [J].Neuropsychopharmacology，2000，23：205-215.

[8]劉傳玉，梅元武，張小喬.經顱磁刺激對腦缺血大鼠功能恢復和健側突觸結構的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2005，27：707-709.

編輯/申磊