65例小兒白血病行PICC置管護理體會

摘要：目的 為白血病病兒化療期間建立安全且使用時間較長的靜脈通道。方法 對65例白血病病兒行PICC置管，均采取盲穿方式進行（現我院還未開展B超引導下的PICC置管術），根據患兒血管情況選擇性使用賽丁格技術（因啟用賽丁格包會增加病兒經濟負擔，故只對年齡較小、血管條件不好患兒才使用賽丁格技術），對置管病兒觀察臨床效果。結果 65例白血病病兒PICC置管中，選擇性使用了賽丁格技術23例，置管成功率95.4%，導管平均留置時間為142d，并發癥發生率6%。結論 白血病病兒化療期間行PICC置管，置管后進行規范維護，及時觀察和處理置管后并發癥，收到滿意效果，避免了化療藥物滲出血管外導致局部組織損傷，減少了因反復靜脈穿刺給患兒帶來痛苦，同時也減輕了護士的工作量。

關鍵詞：小兒白血病；PICC置管；護理體會

白血病病兒主要治療方法為反復多次化療，化療藥物大多刺激性大，如不慎漏出血管，輕度可出現紅、腫、熱、痛，嚴重者可引起皮膚及組織損傷壞死。因此，建立一條使用時間長、且安全的靜脈通道，是化療得以順利進行的基本保障，經外周靜脈的中心靜脈置管（PICC）是經肘部外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）作為穿刺點，導管沿向心性靜脈走向，尖端最后到達上腔靜脈下三分之一段，具有操作方法簡單、穿刺成功率高、帶管時間長、并發癥少、不麻醉、導管易固定、不影響基本生活等優點。我科近年來共為65例白血病病兒行PICC置管作靜脈通道行化療，通過全科護士科學規范的維護，收到滿意的效果，深受病兒及家屬的好評，現將護理體會介紹如下。

1 一般資料

我科于2013年3月～2014年3月共完成白血病病兒PICC置管65例，均采用盲穿（現我院還未開展B超引導下的PICC置管術），其中男41例，女24例；年齡2.5～15歲，平均年齡7歲；65例白血病病兒PICC置管中，選擇性使用了賽丁格技術31例（因啟用賽丁格包會增加病兒經濟負擔，故只對年齡較小、血管條件不好患兒才使用賽丁格技術）；導管留置時間28～215d，平均留置時間為142d；置管成功率95.4%，1例穿刺成功送管后經X攝片示導管尖端在左側腋下急轉彎到達腋靜脈上臂段，經復位失敗，選擇拔管；2例在穿刺成功后送管失敗，選擇拔管；并發癥發生率6%，其中1例在置管28d時出現導管堵塞，經溶栓處理后通暢繼續使用；1例在置管后20d出現導管大部分脫落自體外選擇拔管；2例患兒在化療后骨髓抑制期間穿刺點出現紅腫，經及時處理后好轉。

2 方法

采用BD公司（3F）和巴德公司（4F）的PICC導管，其中巴德公司導管為三項瓣膜，均為單腔導管。

2.1術前評估，簽知情同意書 一旦確診為白血病患兒，家屬堅持要治療且同意置管者，對其肘部靜脈進行全面評估，嚴格掌握禁忌癥（局部皮膚有嚴重損傷、血小板低于20×109/L者暫不置管），向家屬告知置管有失敗的可能性及置管后可能出現的并發癥，并簽署知情同意書。

2.2置管步驟 ①置管護士兩人，一個為穿刺者，一個為助手；②備PICC置管穿刺包一個（年齡不同導管型號不同）及其它用物（如碘酒、酒精、肝素液、NS、20ml空針、10ml空針、敷料、敷貼等）；③患兒平臥位，手臂外展呈90；④選擇靜脈確定穿刺點，首選貴要靜脈，因其直、短、靜脈瓣少，其次為肘正中靜脈及頭靜脈，最佳穿刺點為肘窩下兩橫指處，穿刺點過高可能損傷神經及淋巴系統，并給生活帶來不便，穿刺點太低血管相對較細，易引起血流障礙和機械性靜脈炎；⑤置管：測量導管長度（穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節再向下至第二肋間隙[1]），穿刺點消毒，消毒范圍為穿刺點周圍20cm以上，先75%酒精順時針方向消毒，再2%碘酒反時針方向消毒，反復3遍，進針見回血，向血管里推插管鞘，松止血帶、抽出穿刺針芯，導管插入插管鞘，按規范動作送管到測量長度，從靜脈內退出插管鞘并撕開棄掉，緩慢將導絲撤出，抽回血，先用NS20ml沖管（脈沖式），再用濃度為10μg/ml肝素液正壓封管，固定導管，通過X線攝片確定導管尖端位置在上腔靜脈下段方可輸液，術后第1個24h應采取壓力敷裹[2]，避免出血。

2.3置管后記錄及健康教育 置管后完善PICC置管穿刺記錄表及PICC置管維護記錄表，內容包括穿刺時間、穿刺點位置、導管長度及使用材料、型號等，置管后應給患兒及家屬講解維護有關事項。

3 護理

3.1更換敷料及肝素冒 置管后24h必須更換敷貼，以后每隔5～7d更換1次，期間若有出血、敷貼松開脫落、被污染時應及時更換，我科備有兩種敷貼（10cm×10cm3M透明敷貼及10cm×12cm傷口敷料敷貼），一般情況下要求使用透明的3M敷貼，它可以與肘部皮膚、導管進行無縫粘貼（三合一），可避免因肘部活動導致導管外移，且便于觀察，若對透明的3M敷貼過敏者可選用傷口敷料敷貼（更換敷貼時間應隔1天更換1次），每7d更換肝素帽1次。

3.2沖管及封管 在輸液前用NS5ml開管，輸液結束后先NS5ml脈沖式沖管，再用濃度為10μ/ml肝素液5ml脈沖式正壓封管（剩于0.5ml液體邊推邊退出針頭），其目的是將剩余液體填充于肝素帽縫隙中，防止因負壓導致靜脈血回流阻塞導管。

3.3防導管脫出的預防及護理 本組病例有1例在置管后20d的晚上熟睡時不自覺用手撕掉了敷料一部份而將導管帶出體外23cm，不能再繼續使用選擇拔管。①每次更換敷料時仔細查看導管體外長度，并做好動態記錄；②若用傷口敷料敷貼，應避免過多的手臂運動，以防導管脫出；③更換敷貼時按自下而上的方法撕掉；④肘部用彈性好透氣性強的材料固定；⑤一旦導管脫落自體外，切忌將導管再次送入血管內。

3.4導管阻塞的預防及護理 本組病例有1例在置管后28d出現了導管堵塞，經溶栓成功后繼續使用。①導管堵塞表現為輸液速度減慢或停止，空針回抽無回血，預防導管堵塞的關鍵是要求護士掌握正確脈沖式正壓封管技術，以防止血液倒回至導管腔內；輸血、血漿、脂肪乳、甘露醇等液體使導管堵塞的可能性增加，最好間隔4h用NS沖管1次；②加強巡視，液體輸完后及時更換下一組液體；③一般不采取從導管內抽血標本；④一旦發生導管堵塞，絕對不能用力強行推注液體，唯一解決方法就是溶栓，且越早效果越好，溶栓的方法：用尿激酶溶液接上三通管的一個側孔，另一側孔接一付空針，打開接空針的瓣，用力向外抽，使導管內形成負壓，因為負壓的原因將另一側空針內尿激酶溶液吸入導管管腔內，使之與血栓充分混合，間隔數分鐘到數小時后向外回抽，見回血，證明導管已通；無回血，溶栓失敗，照上述方法反復2～3遍，直到導管通暢，如果溶栓失敗，只有選擇拔管。

3.5導管感染的預防及護理 ①本組病例有2例患兒在化療后骨髓抑制期出現穿刺點紅腫，經及時處理好轉，行PICC置管操作及更換敷貼時需按規范要求執行，腫瘤患者是感染的高發人群[3]，更應嚴格執行無菌操作，適當增加消毒范圍；②每間隔5～7d更換透明敷料1次，若因對透明敷貼過敏而使用紗布敷貼患兒應間隔1天更換1次；③護士應隨時詢問患者置管處有無異常表現，密切觀察穿刺點皮膚情況，發現異常立即匯報及時處理；④更換肝素帽前先用75%酒精棉簽用力擦拭導管接口數次。

3.6出院帶管的護理 ①出院后詳細介紹有關注意事項：置管側上肢避免劇烈運動，不參加游泳運動；最好不淋浴；保持敷料干燥，一旦局部敷料被侵濕或被污染，立即來醫院更換；②出院時護士給病兒制定來院維護時間表（每5～7d維護1次），每次來院維護后將維護情況作好詳細記錄；③院外如果出現導管脫出或有其他不適癥狀立即來院處理。

3.7拔管 化療療程基本結束、導管脫出體外太長、出現較嚴重并發癥、化療后期休息時間較長而又來院維護不方便的病兒需要拔管。①操作前向病兒及家屬講明拔管的過程，消除緊張心里；②選仰臥位，外展穿刺側上肢，撕開敷料，輕輕將導管拔出，避免用棉簽按壓住導管將導管拔出；③拔管后檢查導管長度是否與置入長度一樣；④按壓穿刺點20min以上，消毒后貼上敷貼，以保持穿刺點保持封閉狀態。

參考文獻：

[1]趙潔.白血病患者應用改良的PICC的護理96例[J].實用護理雜志，2003，19（11）：11.

[2]尹小紅.PICC在60例小兒白血病化療中應用[J].吉林醫學，2009，7（14）：131.

[3]東文霞，喬愛珍，李新華，等.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應用比較[J].中華護理雜志，2003，38（1）：31.編輯/成森