超聲造影在肝臟局灶性病變的應用進展

摘要：超聲造影又稱聲學造影，是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術，1968年開始臨床研究，可連續實時動態地觀察病灶組織的血流灌注狀態，從而對病灶性質進行明確診斷，開辟了肝臟超聲檢查的全新視角。肝細胞癌的超聲造影表現為早期呈快速均勻或不均勻增強，門靜脈期或延遲期較快消退，即\"快進快出\"表現。多血管轉移性肝癌超聲造影表現為\"快進快出\"；少血管轉移性肝癌表現為動脈相無增強、微弱的點狀增強或環狀增強，門靜脈相及延遲相呈低增強。肝血管瘤主要表現為向心性緩慢的填充式增強，即在動脈期的早期出現斑點狀或環狀強化。局灶性結節樣增生表現為動脈相由中央向周圍呈放射狀展開。以壞死為主的炎性假瘤因無血供，造影的3個時相均沒有增強。超聲造影具有無輻射、無創、操作簡便、無不良反應，不受年齡、肝腎功能等因素的影響，可用于常規超聲檢查發現病灶的進一步篩查及鑒別診斷。

關鍵詞：肝臟；超聲造影；局灶性病變

超聲檢查具有檢查方便、成本低廉、無輻射等優點，廣泛應用于臨床輔助診斷，在腹部檢查中尤為普遍，但與增強CT檢查、MRI等檢查手段相比，超聲檢查的敏感性和特異性相對有限[1]。近年來，隨著超聲造影技術的發展，從組織微循環灌注水平研究病變已成為現實，廣泛應用于肝臟局灶性病變的實性診斷[2]，相比于傳統的超聲診斷技術，能夠有效的提高診斷的敏感性和特異性[3]。本文就近年來超聲造影在肝臟局灶性病變的應用進展，作一綜述。

1超聲造影的基本原理

超聲造影又稱聲學造影，是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術[4]，1968年開始臨床研究[5]，1986年開始利用CO2作為造影劑進行腫瘤學研究[6]，但因其創傷性使用受到限制。第2代造影劑的代表產品是聲諾維（Sonovue），由六氟化硫（SF6）和磷脂包裹組成。因其使用量小且主要成分是惰性氣體，短時間內就能從肝內排出，不影響內臟器官的功能，對于本身就有肝功能不全的患者更具安全性，且不需要額外的過敏實驗[7]。當在血液中加入造影劑（即微小氣泡）時，會發生背向散射（聲像圖上濃密的回聲實際是造影劑微小氣泡的背向散射回聲[8]），并且利用造影劑微小氣泡的非線性特性，最大限度地提取造影劑產生的諧波成分的同時，消除組織回波的線性基波成分，增強造影劑的分辨率，連續實時和動態的觀察病灶組織的血流灌注狀態[9]，從而對病灶性質進行明確診斷。

2超聲造影使用規范

首先行常規超聲檢查，記錄病灶的部位、大小，然后是準備靜脈造影劑，第3步是設置造影的條件，在注射造影劑的同時啟動記時器，以周圍肝組織為對照，觀察腫瘤病灶的顯影，達到峰值及開始消退時的變化及觀察有無異常造影劑聚集區在肝臟灌注中出現，若出現，則記錄出現的時間及在肝臟中的位置[10]。針對超聲造影的使用規范，歐洲醫學和生物學超聲協會于2004年發表共同意見：靜脈注射造影劑后，肝動脈相開始時間為10～20s，結束時間為25～35s；門靜脈相時間為30～45s，結束時間為120s；延時相為120s，消失時間為240～360s，是超聲造影的規范指導意見[11]。

3超聲造影在肝臟局灶性病變的應用

肝臟局灶性病變（FFL）是指由于肝內結構異常增生、炎癥或代謝異常所致的肝臟局部病理改變，是臨床上較為常見的肝臟占位性病變，其具體包括各種良惡性腫瘤、增生及炎性病變[12]。彩色多普勒超聲（CDU）受到檢測深度、角度及血流速度等因素的限制，聲像圖表現多樣且不典型，早期診斷困難，常不能真實反映病灶內部情況[13]，超聲造影增強檢查，通過實時動態觀察肝內病灶的增強特點，能極大提高肝內病灶的超聲診斷準確率[14]。

3.1肝細胞癌（HCC） HCC血供豐富，主要由肝動脈供血，供血動脈擴張迂曲，腫瘤周圍及中心異常增生血管及動靜脈吻合，使造影劑在腫瘤內的循環時間明顯縮短，而周邊肝實質主要由門靜脈供血，出現時間較晚[15]，這種血供特點使得HCC早期呈快速均勻或不均勻增強，門靜脈期或延遲期較快消退，即\"快進快出\"表現，但部分HCC可表現為\"快進慢出\"或整體病灶增強不明顯，有學者認為這是由于腫瘤細胞高度分化，病灶存在門靜脈和肝動脈雙重血供，造影劑可通過門靜脈持續進入病灶所致[16]。

3.2轉移瘤（MHC） MHC由于原發灶不同，病灶內血管的多少不同，增強方式也不同，多血管類MHC在造影增強時的表現是\"快進快出\"，少血管MHC則表現為動脈期無增強、微弱的點狀增強或環狀增強，門靜脈相及延遲相呈低增強[17]。雖然MHC動脈相可表現為多種增強模式，但造影后期階段均表現為低回聲病灶，這種顯影模式可能與瘤體的異常血流供應有關，動脈相不同程度對比增強后，門靜脈相中造影劑快速沖刷，因而不同于絕大多數的肝臟良性腫瘤[18]。

3.3肝血管瘤（HH） HH在超聲造影中的表現相對典型，主要有3種形式[19]：①向心性緩慢的填充式增強，即在動脈相的早期出現斑點狀或環狀強化；②呈現\"快進快出\"特征，即動脈相迅速增強，回聲顯著高于肝實質；③四周增強、中央始終無增強。且有研究認為[20]，在肝硬化背景與正常肝背景下的肝血管瘤的造影表現無明顯變化。

3.4局灶性結節樣增生（FNH） FNH為增生病變而非腫瘤，病理特征為病灶內有纖維性隔膜及瘢痕將正常肝細胞分隔為結節狀。具有豐富的動脈血供。超聲造影表現為[21]：動脈期早期病灶快速增強，由中央向四周放射狀展開，動脈期晚期病灶表現為均勻的高回聲；門靜脈期表現為稍高回聲；延時期表現為等回聲，中央伴多條短棒狀的低回聲。

3.5炎性假瘤（IPT） IPT是以局部變性壞死或感染壞死后炎性細胞浸潤和纖維組織增生為特征，致病原因多樣、發展過程和轉歸不相同，臨床表現和影像學表現均無特異性[22]。若IPT壞死部分沒有血供，在超聲造影上表現為三個時相均沒有明顯增強。

4超聲造影的優勢

肝臟血供的特點為血供少、流速低，有門靜脈及肝動脈雙重血供，因此肝臟是最適合超聲造影的臟器，且具有獨特的優勢[7，14，23]：①無輻射危害，成像時間短。②無創，操作簡便，可反復多次檢查。③無不良反應，不受年齡、肝腎功能、呼吸、金屬異物等因素的影響。④能實現真正的血池顯像，不會泄露至血管外。⑤操作全過程由一名超聲醫生獨立完成，避免CT及MRI因操作技師與診斷醫師因采用的方法不同而導致的誤差。

綜上所述，相對于常規超聲，超聲造影對肝臟局灶性病變的診斷及鑒別診斷價值很高，能夠客觀準確的反應病灶的血流灌注特點，實現良惡性占位的初步鑒別診斷，拓展了超聲診斷的范圍，且具有無輻射、無創，可多次重復檢查，不受年齡、肝腎功能的影響等優勢，可用于常規超聲檢查發現病灶后的進一步篩查及鑒別診斷。

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編輯/申磊