超聲在胸壁結核診治中的應用價值

摘要：目的 探討超聲在胸壁結核診治中的應用價值。方法 選取我院胸壁結核患者156例，其中超聲診斷組78例，對照組78例，對其一次性手術治愈率進行回顧性分析。結果 對照組一次性手術復發率為10.26%，超聲診斷組一次性手術復發率為1.28%，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲檢查可以提高胸壁結核一次性手術治愈率，具有廣泛的應用前景。

關鍵詞：超聲；胸壁結核；診斷

胸壁結核是指胸壁軟組織、肋骨和胸骨發生的結核病變，是一種繼發性結核感染。雖不是結核病常見的表現形式，但該病在肋骨破壞中的發生率僅次于肋骨轉移瘤，占第2位[1]，因此正確的診斷及治療有非常重要的臨床及社會意義。外科治療是有效方法，完全徹底的切除病灶是手術成功的關鍵。本文通過回顧性分析156例胸壁結核患者的檢查結果，探討胸壁結核的聲像圖表現及超聲在胸壁結核診治中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2008年1月～2014年1月接受我院胸外科住院手術治療的患者，根據術前是否做過胸壁超聲檢查分為2組。凡在術前經過超聲檢查的為超聲診斷組，共78例，男43例，女35例，年齡13～85歲，平均為（36.1±3.4）歲。術前未經超聲檢查的為對照組，78例，男46例，女32例，年齡范圍為14～87歲，平均為（37.2±2.8）歲。超聲診斷組與對照組在性別、年齡的構成上差異無統計學意義（P>0.05）。全部病例術中無并發癥，術中、術后未輸血。出院后第1個月、第3個月、第6個月進行隨訪。

1.2方法 使用日本TOSHIBA Xario SSA-660彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～12MHz，部分患者病灶位置較深使用3.5MHz的凸陣探頭。

1.3檢查方法 患者根據病灶位置取俯臥位、側臥位或仰臥位，充分暴露病灶部位，對患者胸壁局限性隆起或疼痛處進行縱、橫斷面掃查，深度調至剛能顯示肺氣體強回聲線為宜。觀察病灶的位置、大小、內部結構、是否伴液化或鈣化，病灶與胸壁的關系，鄰近部位肋骨有無破壞，應用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察病灶內部及周邊有無彩色血流信號，并啟用脈沖多普勒（PW）測量血流速度，計算阻力指數（RI）。重點為觀測病灶深度及邊界，若發現竇道，則探頭沿竇道走行反復探查，測定竇道長度、寬度，確定起始口的位置，對多分支的竇道應依次掃描及描述，必要時在體表標記。最后擴大掃查范圍，確定相鄰組織是否受累，左右兩側同時檢查，以利對比。

1.4統計學方法 分析超聲診斷組和對照組的術后復發率有無統計學差異，應用統計軟件SPSS 12.0進行數據處理。采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1胸壁結核的超聲表現 術前做胸部超聲檢查的78例患者均可探及胸壁軟組織腫塊，其中病灶表現為實性低回聲者17例（圖1）；病灶表現為液性回聲者22例（圖2）；病灶表現為二者同時存在的混合回聲者39例（圖3）。檢出竇道16例（43條），表現為胸壁軟組織內的迂曲管狀、條索狀的液性回聲或混合回聲（圖4）；檢出肋骨受累12例，表現肋骨骨板的光滑強回聲帶連續性中斷，呈\"蟲蝕樣\"破壞；檢出病灶內鈣化9例，表現為點狀、團狀或片狀強回聲，直徑均大于1mm。

2.2統計學結果 超聲診斷組78例，一次手術治愈77例，1例切口部位3月后復發，首次手術復發率1.28%。對照組78例一次手術治愈70例，8例切口部位復發（1月后復發1例，3月后復發4例，6月后復發3例），一次手術復發率10.26%。超聲診斷組與對照組的手術復發率差異具有統計學意義（χ2=4.24，P<0.05）。

3討論

3.1胸壁結核的病理基礎及感染途徑 結核病是由結核桿菌引起的一種慢性肉芽腫病，典型病變為結核結節形成伴有不同程度的干酪樣壞死[2]。胸壁結核是比較常見的肺外結核，占全部結核病的1%～2%[3]，是一種繼發性病變，原發病多在肺部、胸膜、縱隔及胸椎，由原發病灶浸入胸壁組織，主要有3種途徑[4，5]：①淋巴系統途徑，肺、縱隔和胸膜結核沿淋巴系統浸入肋骨旁、胸骨旁或肋間淋巴結，形成結核性膿腫，穿透肋間組織在胸壁軟組織中形成寒性膿腫或破潰成為竇道。②直接蔓延，肺或胸膜的原發病灶穿破胸膜后，直接蔓延至胸壁各層組織，此種病變常和肺及胸膜的原發病灶經肋間竇道相通，形成典型的啞鈴形病變。③血行播散，結核桿菌經血循環至肋骨或胸骨，形成結核性骨髓炎，穿破骨皮質，延至胸壁軟組織。

3.2胸壁結核的診斷及治療 在胸壁疾病中，最常見的就是胸壁結核，一般根據病史、臨床癥狀、體征等可做出初步診斷，但對于無明顯包塊或不伴有劇烈胸痛者易誤診[6]。結合輔助檢查，如胸部彩超、胸部X線、胸部CT、結核菌素皮膚實驗（TST）強陽性，必要時可行病灶穿刺活檢以確診，但需注意反復的穿刺易造成化膿性感染及形成竇道[7]。

外科手術是治療胸壁結核的有效方式，因胸壁結核或是全身結核的一部分，規則抗癆治療是整個治療過程的基礎[8]，一般患者應于術前抗結核2w，術后抗結核6～12月[9]。手術治療的原則是徹底清除病灶，消滅殘腔及術后加壓包扎，術后1個月、3個月、6個月定期隨訪[10]。

3.3胸壁結核的超聲表現 胸壁結核早期膿腔未形成時，表現為胸壁軟組織內的實性圓形或橢圓形低回聲團塊，邊界清晰、規則。隨病程進展，肋間肌破壞，形成寒性膿腫，若病灶壞死液化不完全或形成膿腫的同時又有肉芽組織增生時，則聲像圖顯示液實混合回聲。當病變侵及肋骨，造成骨質破壞時，可見正常肋骨骨板的光滑強回聲連續性中斷，死骨形成時，膿腔內可見游離的不規則的點、片狀強回聲，后方伴聲影。

3.4影響胸壁結核手術治愈率的相關超聲因素 因胸壁結核的竇道具有隱匿性、多形式，用器械探查清除竇道內的膿物，往往是不切底的[11]，是胸壁結核復發率高的主要原因，故術前對病灶竇道進行定位、定量分析，對手術有重要的指導作用。超聲檢查能夠準確診斷胸壁結核病灶的走行、長度、深度、寬度、范圍、性質、周圍臟器的比鄰關系以及有無血管伴行[12]，能判斷竇道內口的位置、走向、支管的數目和分布，且能在體表準確標記，極大的提高了一次手術治愈率，縮短療程。

本組資料顯示，超聲可以判斷胸壁結核的不同階段，又可顯示病灶的位置、大小、范圍，特別是對竇道的高顯示率，可以提高一次性手術治愈率。但筆者目前積累的病例數不多，尚有待于進一步的觀察確定。隨著超聲技術的不斷完善，超聲檢查診斷胸壁結核具有明顯的優勢和廣泛的應用前景。

參考文獻：

[1]Lee G，Im JG，Kim JS，et al.Tuberculosis of the ribs：CT appearance[J].J Comput Assist Tomogr，1993，17（3）：363-366.

[2]楊光華.病理學[M].第五版.北京：人民衛生出版社，2002：355-358.

[3]Morris BS，Maheshwari M，Chalwa A. Chest wall tuberculosis：a review of CT appearance（Review） [J]. Br J Radiol，2004，77（917）：449-457.

[4]彭衛生，王英年，肖成志.新編結核病學[M].第二版.北京：中國醫藥科技出版社，2003：136-139.

[5]徐靜，吳榮秀.超聲彩色多普勒在診斷胸壁結核的臨床研究[J].國際生物醫學工程雜志，2012，35（2）：125-128.

[6]賈衛紅，來力偉，南鵬飛，等.胸壁結核24例的臨床回顧分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（12）：1958-1959.

[7]王偉，金明華，侯慶寶，等.胸壁結核的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13（4）：139.

[8]張孝國，陳有，艾航宇，等.胸壁結核92例外科治療體會[J].川北醫學院學報，2011，26（5）：411-413.

[9]孫新，張志勇，張景瑞.35例復發性胸壁結核的外科治療體會[J].實用醫藥雜志，2011，28（10）：893-894.

[10]廖麗金.胸壁結核徹底清除術的護理[J].微創醫學，2011，6（1）：84-86.

[11]劉建偉，劉偉峰.手術治療胸壁結核的療效觀察[J].中國現代醫學雜志，2006，16（23）：3615-3616.

[12]黃毅，陳崢，陳柯麗，等.56例結核性膿腫伴竇道的超聲表現[J].中國防癆雜志，2009，31（7）：401-403.編輯/申磊