定向\"軟通道\"微創救治高血壓腦出血新技術應用體會

摘要：目的 探討軟通道穿刺引流技術在高血壓腦出血治療中的應用。方法 對42例高血壓腦出血患者采用軟通道穿刺引流術行血腫清除治療，并以尿激酶間斷灌注引流殘余血腫，隨訪2～12個月，對治療結果以KPS評分進行評價。結果 42例患者治療2月后KPS評分80～100分28例，60～80分10例30～60分3例，死亡1例。結論 微創軟通道穿刺引流術是目前國內治療高血壓腦出血最有效、最可靠的方法之一，創傷小、治愈率高，降低了患者的致殘率、死亡率。具有簡便性、靈活性、微創性及療效確切等優點。

關鍵詞：高血壓腦出血；軟通道；穿刺；引流；治療體會

眾所周知，高血壓腦出血以發病率高、致殘率高、死亡率高的\"三高\"為其特征，其死亡率和致殘率居各種卒中類型首位[1]。近年來\"微創\"理念嶄露頭角，定向軟通道高血壓腦出血救治新技術用簡化的方法對顱內血腫進行科學的三維定位，從而提高了血腫靶點定位穿刺的準確性，采取局麻、定向、軟通道方式及科學合理的引流裝置設計，達到了對腦組織局部及周身重要器官、組織損傷小，能早期，徹底的清除腦內血腫的目的，大大擴寬了手術適應癥，縮短了醫療療程，提高了高血壓腦出血綜合治療的預后效果，降低了該病的殘死率。

通過兩年來對軟通道穿刺引流技術的運用，我們認為軟通道穿刺引流技術主要有以下優點[2、3]：①操作簡單，設備要求不高，便于廣泛開展；②操作靈活，可以根據需要調整進針方向及深度，確保最佳引流位置；③創傷小，軟通道引流發生再損傷及再出血的幾率較小；④療效確切，死亡率較低；⑤適應癥廣泛，除了應用于高血壓腦出血的治療以外，還可推廣應用于腦挫裂傷并血腫形成、硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫及腦室內出血等的治療；⑥\"一次性使用體外引流器\"的顱內引流管為優質硅膠材料制成，其前端為帶多個側孔的盲端，進管時對腦組織及神經纖維起分離作用，引流管質地柔軟，對腦的損傷性更小；⑦使用靈活性好；⑧引流管有良好的變形性，不隨血腫腔的縮小和變形影響引流效果。缺點：由于密閉性差，管腔易塌陷，只能清除血腫液態成分，不能抽出固態或半固態成分，一次性清除血腫量較少，不利于迅速降低顱內壓。軟通道--定向置管顱內血腫吸引術更適用于血腫量較小，占位效應不明顯，部位深在的出血，通過分次尿激酶注入，逐步清除血腫達到治療目的。充分發揮其引流充分，創傷更小，遠期療效更佳的優點。更適用于丘腦出血，腦室內出血，血腫量<50ml，血腫距離皮層>2cm的殼核出血的治療。沿血腫長軸方向置入引流管，靠近血腫后壁，使血腫引流更充分，療效更理想。

該技術是將頭部三維定位與CT相結合。頭部三維定位法是以三維立體定位理論與顱腦解剖結構相結合，根據CT片上顱內血腫三維定位數據和解析幾何原理，利用定位器在頭部表面確立血腫中心靶點的空間位置，將經過血腫靶點的三維平面中任意兩平面的交線作為入路到靶點的路徑。利用該方法血腫中心靶點定位誤差小于5mm，達到了顱內血腫術前精確定位的目的。

由于此技術術前定位準確，對大血腫可實施多靶點、多路徑手術，達到了僅清除顱內血腫而又不傷及血腫周邊正常腦組織的目的。術后配合尿激酶血腫腔內注入引流殘余血腫，最終達到完全清除血腫，消除血腫占位效應及減少化學損傷帶來的神經損傷目的。

從2010年1月～2014年5月用軟通道微創介入顱內血腫清除技術治療了42例高血壓腦出血患者，取得了不錯的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共42例，其中男29例、女性13例；年齡35～67歲。35例患者有明確高血壓病史，7例患者無明確高血壓病史。腦出血情況：殼核出血22例，腦葉出血8例，丘腦出血6例（伴破入腦室4例），小腦出血6例。入院時GCS評分：13～15分6例，9～12分15例，6～8分7例，3～5分4例。血壓情況：收縮壓140～160mmHg12例，161～180mmHg22例，181mmHg以上8例。

1.2手術指征 ①殼核出血>20ml；②腦葉出血>30ml；③丘腦出血>10ml；④小腦出血>10ml；⑤腦室出血形成鑄型或伴梗阻性腦積水；⑥無其他明顯手術禁忌情況。

1.3手術時間 6h以內8例，6～24h 24例，24～72h 6例，72h以上4例。

1.4方法 ①定位：根據術前頭顱CT片將血腫作三維立體定位，明確血腫的基本立體空間形態，確定穿刺點、穿刺線路、深度及引流管尖端目標點；②標記正中線、血腫最大平面，根據CT片確定引流管尖端目標點的頂部投影點及顳部投影點；③局部浸潤麻醉后用顱錐鉆孔，然后用三棱針刺破硬腦膜，將軟通道引流管在導引針幫助下按設計線路穿刺置入血腫中后部，低壓回抽血腫減壓，回抽量為血腫的1/3～1/2即可。

1.5術后處理 術后間斷血腫腔內推入尿激酶1～2萬單位，夾閉2h后開放2～5h，反復進行，根據引流量情況決定推注尿激酶次數。及時復查CT了解血腫引流情況，至血腫基本消散后開放引流管連續觀察2d，無繼續出血情況即可拔除引流管，一般引流2～3d，最長者5d。同時給予控制血壓、脫水、止血、預防感染、支持等處理。

2 結果

本組病例術后隨訪2個月～1年，按KPS評分，治療結果為：80～100分32例（76.19%），60～80分8例（19.05%），30～60分1例（2.38%），死亡1例（2.38%）（死亡患者為出血6h內手術且伴有活動性出血者）。

3 討論

軟通道血腫穿刺引流技術是近幾年腦出血治療中發展較快的一種治療方法，因其具有簡便性、靈活性、微創性及療效確切等優點，是神經科醫生比較容易開展的手術方式[4]。用三維血腫定位方法能將血腫準確定位，增加穿刺成功率，減少失誤。其次，顱錐鉆孔后應先用銳利三棱針刺破硬腦膜，再進行穿刺，以防止硬膜外血腫的發生。最后，嚴格掌握手術時機及適應癥，對需手術處理的患者應果斷行開顱血腫清除術處理，以免貽誤手術時機。

手術目的高血壓腦出血微創介入治療的目的不是止血，其目的在于早期解除出血后的顱內高壓、解除血腫占位效應后對周圍腦組織帶來的缺血缺氧繼發損傷、為術后患者盡可能保留腦組織恢復腦功能創造基礎條件。及時中斷腦細胞裂解后的一系列對腦細胞的毒性作用[5～7]。微創介入治療腦出血、為腦出血患者提供了一套依據腦結構、顱內壓的生理特點及顱腦出血的病理生理特點，依據顱腦出血分型、病情分級、因型、因級施治。具有用最小創傷、在較早、較短時間內、用最低醫療費用、徹底清除血腫的優點，并施予系統化、目標化、個體化、全程、整體性治療腦出血的治療方案該項技術的開展為高血壓腦出血患者挽救生命、減少病殘帶來希望。

參考文獻：

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005.

[2]劉振川.軟通道治療腦出血-微創介入顱腦出血（血腫）清除技術[J].臨床應用研究，2008.

[3]李大年.現代神經內科學[M].第1版.濟南：山東科學技術出版社，2004：290-292.

[4]劉振川，王大明，翟樂樂，等.高血壓性殼核出血微創治療的臨床研究[J].中國腦血管病雜志，2004，1（11）：500-503.

[5]劉振川，徐立明，趙仕欣，等.微創介入顱內出血（血腫）清除技術在神經內科的應用研究（論著摘要）[J].中國臨床神經科學雜志，2000，8（2）：137-138.

[6]劉振川，徐立明，趙仕欣，等.老年重癥慢性硬膜下血腫的微創治療[J].中國微創外科雜志，2003，3（6）：513-515.

[7]李樹志，郭明.在CT引導下治療高血壓腦出血[J].定向和功能性神經外科雜志，2000，13（1）：40.編輯/成森