照料滿意感在社會支持與正性情緒之間的中介作用

胡昆++王玉龍++申繼亮

摘 要：通過對203名腦卒中患者的家庭照料者進行問卷調查，探討了照料滿意感在社會支持和正性情緒之間的中介作用。結果表明：城市家庭照料者的正性情緒多于農村家庭照料者；問題取向的情緒支持和社交友誼有利于家庭照料者正性情緒的產生；除了直接影響外，社會支持還以照料滿意感為中介對正性情緒產生影響。

關鍵詞： 家庭照料；社會支持；照料滿意感；正性情緒

中圖分類號：C913 文獻標識碼：A 文章編號：1003-1502（2015）01-0083-06

一、引言

我國自2000年底進入老齡化社會以來，老年人的數量一直都在迅速增長，預計至2020年，我國的老齡化水平將達到17%。目前世界上平均每5個老人中就有1個中國老人，到2030年世界上平均每4個老人中就有1個中國老人。社會老齡化帶來的直接問題就是養老問題。由于現階段，乃至將來相當長的一段時間內，中國的養老主要還是依靠家庭，從而使得家庭照料問題逐漸成為一個社會熱點問題。

家庭照料是指某個或多個家庭成員幫助和支持另外一些家庭成員，這種幫助和支持通常是超出常規的，可以是家務、購物、生病時的照顧等等，也可以是相應的經濟資助和情感上的慰藉。在研究中，應將家庭照料的含義與家庭成員之間一般意義上的幫助區分開來，特指在接受照料者自己獨立生活困難的情況下由配偶、子女或其他人在家庭環境中提供的幫助或支持。被照料者包括老年人、傷殘和嚴重疾病患者、存在智力障礙的兒童等生活難以自理者，他們都有著不同程度的生理或認知功能的喪失，需要在日常生活中依賴照料者，家庭成員在其中承擔著主要的照料任務。[1]

盡管照料任務繁瑣而艱苦，但研究顯示，家庭照料者除了表現出焦慮、抑郁等負性情緒外，也會有振奮、愉悅等正性情緒。[2][3]Kramer在綜述了29篇涉及家庭照料積極影響方面的文獻后，指出重視照料者積極體驗能夠對相關的臨床實踐工作進行更有效地指導，而且有助于該領域理論的改進和完善。[4]Lowton等指出，社會支持作為一種重要的外部資源，能夠影響家庭照料者的心理健康，并認為，家庭照料者的正性情緒更多地與外部事件如活動或外部行為等具有一致性。[5]為家庭照料者提供支持的通常是家人、親戚以及親密朋友，也可能包括周圍有著相似經歷的人，而被照料者的積極反饋也是一種有效支持。[1]來自親屬的支持和援助與照料者的心理健康相關非常高。[6]而社會孤立卻會導致更多的焦慮和抑郁等負性情緒。[7]

照料滿意感被認為是家庭照料者對照料任務的一種積極評價，包括感覺自己更有價值、感覺被需要、學習新的技能，以及盡義務的完滿感和享受照料本身或與被照料者的友誼。[8]照料者們在訪談中說，照料患者增加了他們對自己能力的自豪感，增強了他們的自尊，與患者建立了更親密的關系，感受到了更多的意義感、溫暖感和愉快感。在一項質性研究中，面談的94名照料者中，有90%的人對照料的積極方面做出了評價。[4]Chen等的研究顯示，在考察的560名照料者中，絕大多數人感覺更有力量，對自己的生活有了新的領悟，和他人的關系變得更為親密。[9]與消極方面（如負擔感）相比，家庭照料的這些積極方面與照料者的積極情緒有更大的相關，照料滿意感和正性情緒構成了家庭照料影響的積極通路，并通過對癡呆患者家庭照料者的研究發現，照料滿意感更多地與正性情緒有關。[3]這一結果也得到了其他研究的支持。[10][11]

社會支持與照料滿意感之間的關系得到了很多研究的證實。研究者發現，由家庭成員分擔照料任務和提供的社會—情緒支持不僅可以降低照料者的抑郁和負擔感，而且可以增加照料者對照料任務的掌控感和對照料者角色的滿意感，而向家庭以外具有相似經歷的人尋求幫助，可以減少照料者的社會隔離感，并能獲得一個相互鼓勵、交流信息和學習有效壓力應對策略的平臺。[9][12]因此，本研究的假設為：照料滿意感在社會支持與正性情緒之間的關系中起中介作用。

作為一種遷延難愈的慢性疾病，腦卒中的發病率將隨年齡的增長而顯著增加，因此老年人是腦卒中疾病的高發人群。[13]致殘率高是腦卒中患者的主要特征之一，幸存下來的患者約75%不能再從事體力勞動，約40%失去生活自理能力。[14]出于多種原因，絕大多數腦卒中患者的康復在家中進行，由家人主要負責患者的日常生活和康復護理。由于腦卒中致殘率高和遷延難愈的特點，研究者常將腦卒中患者的家庭照料情境看成是研究家庭照料相關問題的最佳情境，因此，本研究為了驗證上述假設，以老年腦卒中患者的家庭照料者為研究對象，探討家庭照料的積極影響機制，從而為家庭照料問題的干預提供理論上的啟發。

二、對象與方法

（一）被試

采取方便取樣、滾雪球等多種方法在北京和天津的社區以及湖南、山東和浙江的農村選取腦卒中患者的家庭照料者。有關老年腦卒中患者和家庭照料者的入組標準如下：

老年腦卒中患者：（1）年齡大于或等于60歲；（2）1995年全國第4屆腦卒中學術會議通過的腦血管病分類方案，經頭顱CT或MRI確診；（3）以家庭為護理場所；（4）日常生活活動（如吃飯、穿衣、洗澡、上廁所等）和工具性的日常生活活動（如做飯、洗衣、料理家務、買東西等）方面至少有一項不能自理。

家庭照料者：（1）患者的家屬，無償承擔患者的主要家庭護理（一天中照料患者時間最長），若同時有幾個主要家庭照料者則由患者指定一名作為主要家庭照料者；（2）年齡大于或等于18歲；（3）照料時間不少于7天；（4）意識清楚，與訪談者能有效溝通。

共收回問卷220份，其中有16份問卷中的患者生活基本自理，1份問卷沒有完成，剔除后剩余的有效問卷為203份，基本情況如表1所示。

（二）方法

1.自編調查表

調查表主要用于收集被試的人口學資料，包括性別（男/女）、居住地（城市/農村）、與患者關系（配偶/非配偶）、有無職業、是否老年（60歲及以上/60歲以下）、照料的年限。

2.交流社會支持量表（SSQT）

該量表是眾多有關社會支持測量工具的一種，常被用于測量疾病患者的社會支持狀況。[15]量表共包括5個維度：日常情緒的支持，含5個項目；問題指向的情緒支持，含5個項目；社交朋友，含5個項目；日常工具性支持，含5個項目；問題指向的工具性支持，含3個項目。共23個項目。Sit等[16]在腦卒中患者家庭照料者的研究中使用了該量表，顯示信效度良好。本研究中，總量表的內部一致性系數為0.91，各維度的內部一致性系數從0.69到0.85。

3.照料工作滿意感量表

由Orbell等[17]1993年編制，用于測量照料者對照料工作積極方面的評價，共6個項目，是從“完全同意（1）”到“完全不同意（7）”的七點自評量表。分數越高表示從照料活動中得到的滿足感越少。內部一致性系數為0.95。樣題：“照料他/她（病人）讓我自我感覺良好?！薄拔矣X得自己的照料工作很有價值和有意義?！北狙芯恐校勘淼膬炔恳恢滦韵禂禐?.88。

4.正性情感量表

由5個是非題組成，每個題目都是有關“過去幾周”積極感受的描述，回答“是”記1分，答“否”記0分，總分為5分。得分越高表示正性情緒越多。[18]

（三）施測程序

對于北京和天津的城市被試，研究者先與社區工作者取得聯系，由其推薦滿足條件的被試。對于其他三地的農村被試，研究者直接深入當地農村，以滾雪球的方式尋找被試。確定被試后進行施測。施測方式是研究者入戶與被試一對一進行。由于有些被試（尤其是老年被試）出于各方面的原因（如不識字、視力不行等）不能親自填寫量表，只能采取主試提問被試回答的方式完成量表，因此必須對施測的主試進行培訓。培訓內容主要包括提問方式和選項判斷標準。施測時間為45分鐘左右。施測完成后，給予被試一定的報酬。

（四）統計分析

采用SPSS15.0對收集的數據進行描述統計、方差分析、相關分析和回歸分析。

三、調查的結果

（一）家庭照料者正性情緒的描述統計和初步分析

將腦卒中患者家庭照料者的正性情緒從性別（男/女）、家庭所在地（城市/農村）、有無職業、照料時間、與患者關系（是否配偶）等方面進行方差分析。結果顯示，城市家庭照料者的正性情緒（2.01±1.47）顯著多于農村家庭照料者（1.58±1.31）（F=4.81，p<0.05），其他變量均不顯著，說明腦卒中患者家庭照料者的正性情緒與其生活的環境有顯著關系。

（二）社會支持、照料滿意感對正性情緒的預測

將社會支持總分及各維度分數、照料滿意感和正性情緒進行相關分析，結果顯示，社會支持總分（r=0.38，p<0.01）、日常情緒支持（r=0.31，p<0.01）、問題取向的情緒支持（r=0.40，p<0.01）、社交友誼（r=0.34，p<0.01）、日常工具性支持（r=0.14，p<0.05）、問題取向的工具性支持（r=0.18，p<0.01）、照料滿意感（r=0.49，p<0.01）皆與正性情緒顯著正相關。

采用分層回歸模型考察社會支持和照料滿意感對正性情緒的預測作用：首先，為了控制居住地的影響，采用強迫進入法將其作為方程的第一層；然后，采用強迫進入法納入社會支持各維度和照料滿意感作為方程的第二層；因變量為正性情緒。結果見表2。

結果顯示，在控制了人口學變量居住地的影響后，社會支持各維度和照料滿意感對正性情緒的回歸模型具有統計學的顯著意義。其中，問題取向的情緒支持、社交友誼和照料滿意感對正性情緒具有顯著的預測作用。

（三）社會支持在照料滿意感與正性情緒之間的中介作用分析

為了進一步探討社會支持、照料滿意感和正性情緒的關系，本研究以社會支持總分為預測變量，照料滿意感為中介變量，正性情緒為結果變量進行中介效應分析，中介路徑如圖1所示。

檢驗程序[19]為：第一步，以正性情緒為結果變量，社會支持為預測變量，檢驗回歸系數；第二步，以照料滿意感為結果變量，社會支持為預測變量，檢驗回歸系數；第三步，以正性情緒為結果變量，以社會支持和照料滿意感為預測變量，檢驗回歸系數。結果見表3。結果顯示，當回歸模型納入照料滿意感變量后，社會支持對正性情緒的預測作用雖然有所下降，但仍然顯著，提示照料滿意感在社會支持預測正性情緒中起著部分中介作用，即社會支持除了能直接預測家庭照料者的正性情緒外，還能通過影響其照料滿意感以提高正性情緒。

采用Sobel檢驗對中介效應進一步進行檢驗，公式為。結果如表4所示。

結果顯示，Z=4.68，p<0.01，說明中介效應顯著。ɑ與b的乘積（即中介效應值的大小）為0.47，由于社會支持對正性情緒的總效應為0.92，所以中介效應占總效應的51%。也就是說，社會支持對家庭照料者正性情緒的預測作用有51%是通過照料滿意感來實現的。因此，中介效應能夠比較有效地解釋預測變量和因變量的關系。

結 語

正性情緒是個體心理健康的一個重要指標。本研究中，城市家庭照料者的正性情緒顯著多于農村家庭照料者。城市和農村的地區差異反映的其實是生存環境的差異，而經濟條件的差異又是其中的核心差異。Zhan等[2]在研究了湖南、河北兩地家庭照料者的積極和消極體驗后，特別強調了經濟條件與照料者心理健康之間的密切關系，認為前者對后者的影響是關鍵性的。家庭照料者正性情緒的城鄉差異在某種程度上驗證了這一點。本研究中，城市被試多數有固定的收入和相對可靠的醫療保障，雖然仍會感受到經濟帶來的壓力，但相比農村要小得多。在農村，腦卒中疾病對一個農村家庭的打擊通常是雙重的：一方面，因腦卒中而導致的殘廢不僅使患者本人喪失勞動力（在農村，只要能動就是勞動力，所以即使是一個六七十歲的老人在患腦卒中后對于一個家庭仍屬勞動力的損失），嚴重者還需其他家庭成員分出部分精力提供照料，進一步減少勞動力；另一方面，腦卒中康復或預防復發需要長期服藥，醫療帶來的經濟壓力對于本已損失勞動力的家庭來說無異雪上加霜。雙重損失帶來的沉重經濟負擔對家庭照料者和患者心理狀況的影響是深遠的。[20]因此，在農村建立更可靠有效的醫療保障系統是緩解農村家庭照料者壓力和提高其心理健康的一個現實問題。

如上所述，當一個家庭中出現照料任務時，首先面臨的問題可能就是經濟問題，而經濟問題其實與具體照料中的絕大部分實際問題是密切相關的，因此在考察社會支持對家庭照料者正性情緒的作用時，有必要先將這一因素加以控制。社會支持網絡是照料者的一種重要的應對資源。家庭照料者的社會支持網絡包括正式支持和非正式支持兩個部分：正式的社會支持包括國家福利系統的支持，正式社會機構提供的幫助及專職人員的服務等；非正式支持的主要來源是家人、親戚和朋友，以及周圍有著相似經歷的人們。對于我國的家庭照料者而言，社會支持更多的來源于非正式支持。社會支持對家庭照料者的重要性已經得到很多研究的支持。

研究顯示，社會支持和聯系的缺乏將會導致照料者的健康惡化，而有較多的社會支持則能有效地預測心理疾病、生理疾病，甚至死亡率的減少。[7]本研究中，社會支持總體上與正性情緒有著非常顯著的正相關。具體分析顯示，正性情緒具有顯著預測作用的只有問題取向的情緒支持和社交友誼。這一結果與很多研究者強調社會—情緒支持在家庭照料中的作用是一致的。[12][21][22]由此可見，對于家庭照料者來說，社會支持固然應該解決家庭照料者面臨的現實問題，但這并不必然有助于其情緒的改善。有研究考察了實際接受到的社會支持（即工具性支持）和感知到的社會支持（社會—情緒支持），結果顯示，兩種社會支持都能很好地預測低負擔感，但感知到的社會支持預測效果更好。[23]Dorsey等[24]在一篇綜述性的文章中發現社會技能是成功照料者的一個重要特點，也為本研究的結果提供了佐證。很顯然，擁有良好的社交技能能夠幫助家庭照料者建立良好的社會關系，形成穩定的社交友誼，從而有效地防止社交孤立和改善情緒。

本研究進一步考察了社會支持對正性情緒的影響機制，結果發現，照料滿意感在二者之間起部分中介作用。這一結果與Lowton提出的二因素模型是一致的。Lowton等提出，家庭照料對照料者的影響包括積極和消極兩個相對獨立的方面。他們認為，壓力源和照料者的應對資源相互作用除了直接影響照料結果外，還通過照料評價來影響。[5]在本研究中，社會支持是照料者的外部資源，照料滿意感是其中具有核心意義的積極評價，它與積極的照料結果（如正性情緒）有更高的相關。也就是說，社會支持能夠有效地改善家庭照料者的情緒，很大程度上是因為其有助于提高照料滿意感。這同樣可以用來解釋工具性的社會支持為何不能顯著預測正性情緒。正如Lowton等所討論的，工具性的社會支持對于照料評價（照料滿意感）不是一個直接或間接的積極因素，它們的價值在于幫助完成照料，而不在于為照料者提供進一步的心理支持。[5]

這一結果對于如何有效地為家庭照料者提供社會支持具有啟發作用。它意味著不能把提供社會支持僅僅理解為解決現實問題，而要注意為家庭照料者提供那些能夠增加其照料滿意感的社會支持。不能否認的是，很多家庭照料者的確面臨著諸多現實問題，如，缺錢缺物（尤其在農村）、體力欠佳（尤其是老年照料者），對于這些問題給予工具性的社會支持是完全必要的，但要想讓家庭照料者持續有效地提供照料，家庭照料者自身的心理健康也必須得到維持，這就需要提高其照料滿意感。因此，在考慮社會支持時，除了提供物質支持外，也應該考慮到是否有助于家庭照料者獲得價值感、自尊、友誼、意義感等心理支持，只有這些才能使家庭照料者保持積極的心理狀態。事實上，在中國文化傳統下，遵從孝道規范能成為家庭照料的重要動機之一，[25]也是因為承擔家庭照料任務所帶來的社會支持能有效增強照料滿意感。成年子女照顧生病的老人在中國是一種合乎道德的行為，會得到人們的尊重和贊許，而他人的稱贊和表現出的熱切態度本身就是一種社會支持，有助于家庭照料者獲得價值感和提高自尊。

總之，盡管家庭照料是一項艱苦的任務，但任務承擔者（即家庭照料者）并非只有壓力和消極情緒，還有照料滿意感和積極情緒。社會支持對于提高家庭照料者的積極情緒是有用的，但只有那些能夠增加其照料滿意感的社會支持（如社會—情緒支持）才能更好地增加積極情緒，因此，在為家庭照料問題提供社會支持時，不能一味地只強調物質支持，還應給予心理支持，心理支持才是保證家庭照料者持久有效地承擔照料任務的關鍵因素。

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