防旋型股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效

欒和旭 楊 帆 王劍波

(重慶醫科大學附屬永川醫院骨科，重慶 402160)

老年人股骨粗隆間骨折常是不穩定型，手術是治療其首選方法，可以顯著降低并發癥的發生率，使關節功能盡早恢復〔1〕。臨床上對選擇何種內固定的器械存在較大的爭議〔2〕。本研究旨在分析防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)與動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2013年2月我院收治的老年股骨粗隆間骨折患者60例，均符合股骨粗隆間骨折的診斷標準〔3〕，且均為單髖骨折。根據固定方法的不同將患者分為兩組，PFAN組 30例，男 13例，女17例;年齡 78～98〔平均(84.2±0.8)〕歲;摔傷者25例，交通事故傷者5例;DHS組30例，男12例，女18例;年齡78 ～98〔平均(83.9±1.4)〕歲;摔傷者26例，交通事故傷者4例。兩組患者年齡、性別以及受傷原因均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。研究經倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 手術方法 兩組均由同一組醫生進行手術操作，PFAN組給予患者PFNA內固定，采用硬膜外麻醉，使患者仰臥位，將骨折牽引復位以后，在大粗隆的頂點處作長約5～7 cm的切口，使大粗隆顯露出來，在頂點中央或者稍向前外側方將導針插入，并且開孔，經過導針將PFNA的主釘植入，在C壁X線機器的透視下調整其主釘的深度，將瞄準器定位并且保持前傾角10°～15°，經過套筒向股骨頭頸植入導針，并且至關節面一下1 cm作用處;并且將導針的正位定于股骨頭頸的中線偏下，側位于股骨頭頸的正中或者稍偏后處，沿著導針應用空心鉆頭開孔，并且沿著套管向股骨頭頸內打入螺旋刀片到適當的位置，然后順時針旋轉插入器，并且鎖定，沖洗以后置負壓引流，然后縫合切口。DHS組:給予DHS內固定，麻醉和體位均同PFAN組，骨折復位以后在髖的外側坐縱向切口，但是不開外側肌，將其向前上方提起，將骨折部位顯露出來。在小粗隆尖的水平稍下方進針，保持135°的頸干角，15°前傾角進入導針，在C壁X線機透視下確認導針的位置，使其正位在股骨頭頸中線偏下，側位在股骨頭頸的正中。鉆孔、攻絲，然后擰入拉力螺釘，裝鋼板螺絲，并且在拉力螺釘的上方約1．0～1．5 cm大轉子部植入1個防螺旋釘。負壓引流，最后縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄并對比兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度。術后隨訪1年，記錄骨折愈合時間、觀察并發癥情況，并采用Harris髖關節評分評價其髖關節功能〔4〕。

1.4 統計學方法 應用SPSS17．0軟件進行分析，其中計量資料用x±s表示，組間比較應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 PFAN組手術時間、術中出血量、切口長度均顯著小于DHS組(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較(x±s，n=30)

2.2 兩組骨折愈合情況比較 PFAN組骨折愈合時間為(11．76±0．39)w，DHS 組骨折愈合時間為(12．83±1．06)w，兩組比較差異無統計學意義(t=5．932，P=0．093);術后1年 PFAN組 Harris髖關節評分為(89．12±0．38)分，略高于 DHS 組的(82．92±3．72)分，但兩組比較差異無統計學意義(t=6．523，P=0．054)。

2.3 兩組并發癥比較 PFAN組并發癥發生率為0，DHS組1例螺釘滑動，2例螺釘退出，1例螺釘切割穿出，并發癥發生率為13．3%，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=13．027，P=0．017)。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發生于老年人，一般為粉碎性骨折，需要手術治療。而手術固定又分髓外固定和髓內固定。DHS是一種髓外固定，是經過股骨外側的皮質將股骨距、頭頸部的骨小梁壓力固定在一起，其結構比較堅固，而且可伸縮性也較強，可以為骨折端帶來動力和靜力雙重壓力，而且操作也相對簡便〔5〕。本研究提示兩種固定方法均有較好的臨床療效。但是，DHS仍然存在較多不足，該固定方法創傷性較大，鋼板是放置于股骨外側，和髓內固定比較其力臂較長，產生的力矩也相對較大，若股骨距破壞或者內側的壓力系統不穩定，作用在骨折線外上段的負荷可能會引起內側的壓縮，最終導致髖內翻，甚至會出現螺釘穿出等嚴重問題〔6〕。即使在手術中復位較好，也較難使骨折塊穩定的接觸，手術中安裝DHS的時候，股骨頭頸內的骨量會較多丟失，單一式的旋入其抗旋轉的能力差，在外上方植入1個螺釘可以彌補不足，而且也會減少旋前移位和斷釘的發生〔7，8〕。但是滑動螺釘和上方的防旋螺釘的進釘部位骨折和骨小梁的張力系統均被破壞，會嚴重影響其穩定性。若股骨粗隆間骨折導致外側壁結構破壞時，應用DHS固定會增加手術的失敗率〔9〕。

PFNA是一種髓內固定，該固定方式設計比較合理，是一種微創操作，在臨床上應用廣泛〔10〕。該固定方式股骨頭的負重軸線較短，可以承受應力軸位的內移，其抗折斷的力強，其抗旋作用也較強，而且不容易穿出〔11〕。本研究提示PFNA固定方式相比DHS固定方式創傷小，對患者的傷害小。與其他研究結果具有一致性〔12〕，提示PFNA固定方式相比DHS固定方式術后并發癥少，有利于患者康復。但是，在治療的過程中仍然要注意以下事情:應用PFNA固定方式的時候必須先進行復位固定，若復位困難時可以進行有限的切口復位，在固定大粗隆時，要注意恢復期外展肌力學，聯合應用拉力螺釘，進而提高其固定的穩定性。不穩定型的骨折其遠端要靜態鎖定，以提高其手術的成功率〔13〕。

綜上所述，股骨粗隆間骨折多發生于老年人，PFNA和DHS均能取得較好固定效果，但相比DHS固定，PFNA創傷性較小、手術時間短、術中出血量也較少，有利于患者康復且術后并發癥少。

1 馬根成．動力髖螺釘法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析〔J〕．遼寧醫學院學報，2012;33(3):244-5．

2 高 翔．股骨近端防旋髓內釘微創治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察〔J〕．中國矯形外科雜志，2012;20(16):1463-6．

3 楊文華，白祥軍，孫明研，等．動力髖螺釘和股骨近端帶鎖髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的比較〔J〕．創傷外科雜志，2012，14(4):329-32．

4 馬曉程，楊 彬，謝 鳴，等．股骨近端抗旋髓內釘與動力髖螺釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效對比研究〔J〕．中國醫藥導刊，2014;16(1):5-6，8．

5 杜星男．防旋股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較〔J〕．亞太傳統醫藥，2013;9(12):104-5．

6 吳 鋒，葉 勁，鄒仲兵，等．動力髖螺釘與股骨近端髓內釘治療不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床比較〔J〕．中華關節外雜志(電子版)，2014;8(3):333-6．

7 楊豪亮，陳國富．股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較〔J〕．中國藥物與臨床，2012;12(11):1462-3．

8 楊國奇，晉瓊玉，黃 亮，等．股骨近端抗旋髓內釘與動力髖螺釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較〔J〕．華西醫學，2012;27(12):1840-3．

9 Andruszkow H，Frink M，Fr?mke C，et al．Tip apex distance，hip screw placement，and neck shaft angle as potential risk factors for cut-out failure of hip screws after surgical treatment of intertrochanteric fractures〔J〕．Int Orthop，2012;3(11):2347-54．

10 張 波，簡 靈，陳明貴，等．PFNA和DHS治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床對照研究〔J〕．現代生物醫學進展，2012;12(34):6726-9．

11 沈光銀．防旋股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較〔J〕．中國修復重建外科雜志，2012;26(6):671-4．

12 Matre K，Havelin LL，Gjertsen JE，et al．Intramedullary nails result in more reoperations than sliding hip screws in two-part intertrochanteric fractures〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2013;471(4):1379-86．

13 黃 河，王黎明，桂鑒超，等．人工股骨頭置換及動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的比較分析〔J〕．中國矯形外科雜志，2007;15(12):894-7．