外科治療在老年早期小細胞肺癌治療中的意義

趙 暉 曲明江 賈春祎 王啟文 張立新 張曉凱 王 寶

(吉林省腫瘤醫院胸外二科，吉林 長春 130062)

小細胞肺癌(SCLC)是肺癌的一種未分化癌，約占肺癌的15% ～25%〔1〕。未經系統治療患者的中位生存期僅2～4個月。在肺癌的各種類型中，SCLC預后最差。化、放療是治療SCLC的標準治療方法。但SCLC同時具有易發生繼發性耐藥、易復發的特點，外科手術結合化療、放療可以有效控制局部復發，而且使部分對化、放療失敗患者獲益。本文旨在探討不同治療方式在老年SCLC治療中的意義。

1 材料與方法

1.1 對象 我院2010年1月至2013年1月初診并治療的74例老年早期SCLC患者，根據患者自愿的原則，選擇接受手術治療的31例病例為手術治療組(中位年齡65歲)，接受化療、放療治療的43例為非手術組(中位年齡63歲)。所有入選病歷均按國際肺癌研究協會(IASLC)2009年第7版TNM分期標準進行分期?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 治療方案 ①手術治療:手術組31例，按2005年國際肺癌研究分會分期委員會完全性切除標準，R0:26例，完全切除率83.9%，R1:5例(16.12%)，R2:0例。

②藥物治療:所有患者均接受藥物化療，并均選擇含鉑類方案，包括EP、IC、IP。每21～28 d為1個周期。出現如下情況后考慮停藥或更換方案:治療2個周期后評價療效為PD者，選用其他方案;化療不良反應達3～4級，停藥，下次治療時減量或改用其他方案;對患者生命有明顯威脅時，停藥，下次治療時改用其他方案;出現嚴重的并發癥，停藥，下次治療時改用其他方案。本組病例化療周期為4～12個。③放射治療:本組病例中57例(77.02%)接受胸部放療(手術組19例:包括R0:14例，R1:5例，非手術組38例)，58例(78.4%)行預防性顱腦照射(PCI)(手術組22例，非手術組36例)。手術組所有T3、N1患者及切緣不夠(小于2 cm)者均接受胸部放療。在給予1～2個周期化療后給予局部放療，15例(20.2%)行同步放化療。放療方式采用三維適形(3D-CRT)或者調強放療(IMRT，VMAT)。

預防性顱腦照射(PCI):選擇在化放療后肺部原發灶已達到完全緩解或者接近完全緩解，并且病情穩定，同時無其他顱外轉移灶的病人。

1.3 療效 近期療效:參照實體腫瘤的療效評價標準(RECIST)1.1療效評價標準進行評價。生存率:用Kaplan-Meier法對患者的生存情況進行計算及分析。

1.4 隨訪 隨訪截止日期2013年1月31日，隨訪方式以來院復查、電話隨訪為主，網絡通訊、信函為輔。起自患者明確病理診斷時間，止于隨訪截止日期。共有3例失訪，按死亡計算，失訪病例最后一次隨訪日期為死亡日期，整組隨訪率97.3%。

2 結果

至隨訪截止日，本組74例患者存活47例(63.5%)，死亡27例(34.5%)，其中死于局部復發4例(14.8%)，遠處轉移17例(63.0%)，未能明確死因 3例(11.1%)，失訪者 3例(11.1%)，失訪者計入死亡病例，死亡日期即為病例末次隨訪日期。74例患者于治療結束后2～3個月均復查肺CT，并行超聲、骨掃描、頭磁共振成像(MR)等檢查以評估近期療效，手術組達CR 30例(96.8%)，PR 0例，總有效率(CR+PR)為96.8%。非手術組 CR 24例(55.8%)，PR 16例(37.2%)，總有效率為93.0%。手術組與非手術組的1、2、3年生存率分別為93.54%、87.09%、77.41% 和 93.02%、83.72%、55.82%。在手術組內:Ⅰ期、Ⅱa期、Ⅱb期的1、2、3年生存率分別為:100%、90.90%、90.90%;100%，88.88%，88.88%和81.81%、63.63%、54.54%。

表1 兩組患者特點(n)

3 討論

小細胞癌是肺癌的一種特殊類型，多為中央型病變，常在段支氣管以上的支氣管內壁浸潤生長，并侵及鄰近肺實質，往往有支氣管旁及肺門淋巴結轉移，即使病變直徑較小，亦可見累及胸膜及主支氣管，偶而也可發生在肺外周部，呈孤立結節〔2〕。小細胞肺癌的腫瘤倍增時間為 23 d〔3，4〕，具有快速生長的特性，容易出現早期轉移。據統計〔5，6〕，局限期小細胞肺癌治療后總有效率為78% ～85%，完全緩解率29% ～35%，中位生存期13～19個月，1、3、5年生存率分別為65% ～77%、20% ～25%、16%～18%。本研究結果均高于文獻報道。分析原因考慮以下原因:①過去VALG的二期分法分為局限期和廣泛期〔7〕，對比兩種分期方法:局限期小細胞肺癌等同于T任何N任何M0期，除去多發肺結節的T3～4期。有大量臨床資料表明手術對Ⅰ期的患者前景較好，而Ⅱ期、Ⅲa期較差〔8〕，研究印證了TNM分期在小細胞肺癌治療方案制定過程中的重要性。②腦轉移是小細胞肺癌治療失敗的主要原因，其發生率高達40%〔9〕。小細胞肺癌易出現腦轉移主要原因是因為血腦屏障使腦組織中抗癌藥物的濃度明顯低于腦外組織，使腦成為癌細胞躲避化療藥物殺滅的場所。系統、科學的化療+放療模式，無論對于手術組還是非手術組對比文獻報道，均獲益明顯。

在外科治療方面，廣泛期小細胞肺癌不行外科治療已經達成共識，手術治療在局限期小細胞肺癌治療過程中的作用則一直存有爭論〔10〕。早期小細胞肺癌是否選擇手術治療存在爭論。反對手術治療的學者認為，小細胞肺癌發生轉移早，大多數患者在出現可測量病灶前，就已經存在轉移;小細胞肺癌對放、化療均敏感，而圍術期卻需要終止或暫停化療;另外開胸手術中擠壓、出血可促進癌細胞轉移和生長;單純手術并不提高患者長期生存率〔11〕，因此小細胞肺癌放化療效果較好。因此化療+放療這一組合療法一直被認為是治療小細胞肺癌的主要手段。而主張手術的學者則認為，單一的化療、放療其治療效果均不令人滿意。小細胞肺癌雖然對化療比較敏感，但據統計分析單純化療的2年生存率在20%左右〔12〕;而局部放療對局部病灶的控制率也不盡人意〔13〕。部分采用化療或聯合放、化療治療有效的小細胞肺癌，可以在達到降期目的后，再接受手術治療。也有觀點認為，術前化療能使病灶縮小，使手術切除率(R0)得以提高〔14〕。同時也對那些可能存在于外周血、器官內的微轉移灶有消滅作用，從而有效控制、預防了術后早期的遠處擴散〔15〕。

綜上所述，早期小細胞肺癌，手術結合化療的綜合治療或放療聯合化療的治療方案，在緩解率及生存率方面具有更好的表現。另外，精準、正確的TNM分期，是手術治療能否使小細胞肺癌患者最大獲益的關鍵。

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