尉中民應用當歸芍藥散治療婦科病經驗

劉慧蘭等

關鍵詞：名醫經驗；尉中民；當歸芍藥散；婦科病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.031

中圖分類號：R249.8 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0108-02

尉中民是國家級名老中醫、北京中醫藥大學“四大經典”國家級教學團隊《金匱要略》課程首席教授，從醫40余年，擅治月經不調、帶下病、不孕不育等婦科疾病，具有豐富的臨床經驗。筆者有幸隨尉師學習，受益匪淺，現將尉師應用當歸芍藥散治療婦科病的學術經驗總結如下。

1 善用當歸芍藥散

當歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，原文曰：“婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之。”同時亦見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。原方由當歸三兩、芍藥一斤、澤瀉半斤、茯苓四兩、白術四兩、川芎半斤組成。用法：上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。方中當歸辛甘而溫，主入肝經，為補血之要藥。芍藥味酸苦而性微寒，入肝脾二經，養肝血、柔肝止痛，同時有利小便之功效，《神農本草經》謂“主邪氣腹痛，除血痹……止痛，利小便”。川芎，味辛溫，活血行氣止痛。三藥共用養血調肝。白術甘苦溫，歸脾胃經，健脾燥濕；茯苓甘淡平，健脾利水；澤瀉味甘咸微寒，疏利水道，消水泄熱。三者合用健脾利濕，行其所積，且與當歸、芍藥相伍，達到氣血并調、血水同治、肝脾兩調之功效。此方中芍藥用量獨重，意在補血柔肝外，加強瀉肝補脾，具有土中瀉木之功。六味相伍，調和氣血，使木條達，土氣暢，肝脾調和，脾健濕除，氣機調暢，諸痛自愈。酒和者藉其勢以行藥也，更可助血行，通經絡，除腹痛?！督饏T要略》中兩篇論述此方作為治療妊娠腹痛和婦人諸疾腹痛的要方。婦人腹痛，大多由于血常不足，肝血失養，肝氣郁滯，木不疏土，脾虛濕阻，土氣不暢，欲求伸而不得，故綿綿作痛。從上下條文中說明此方其一非惟為妊娠腹痛而設，其二非治所有腹痛。因此，闡明凡符合肝郁脾虛、血滯濕阻之肝脾不調的婦人腹痛，均可應用。

基金項目：國家自然科學基金青年基金（81303082）

另外，尉師常強調當歸芍藥散具有健脾利濕、養血疏肝及活血利水之多種功效，在婦科疾病的治療中具有重要價值?！督饏T要略闡義》云：“婦人之病由肝郁者居多，郁則氣凝血滯，或脹或痛，或嘔或利。云腹中諸疾痛，諸者，蓋一切之辭。當歸芍藥散，舒郁利濕，和血平肝，既有兼證，不妨加味治之，誠婦人之要方也。”研究表明，當歸芍藥散在婦科病治療方面最常用于月經病，以痛經所占比例最高；其次為妊娠病，以妊娠腹痛為最；另外，當歸芍藥散還較多用于盆腔炎性疾病及盆腔腫瘤[1]。尉師在前人用藥基礎上結合多年臨床治療經驗隨癥加減，將此方應用于肝郁血虛、脾虛濕盛所致的多種婦科病，取得了良好的治療效果。

2 典型病例

2.1 月經不調

案例1：患者，女，27歲，2013年9月25日初診?；颊咴陆洸徽{1年余，本次月經僅少量出血，少腹隱痛，大便稀、夾有不消化食物、每日1次，苔薄白，脈細乏力。診斷：月經不調。辨證為肝郁脾虛，氣機郁滯。治以疏肝健脾、理氣止痛。組方：當歸15 g，蒼術10 g，川芎6 g，白芍、白術、茯苓、澤瀉、制香附各12 g，每日1劑，水煎，分2次溫服。服藥7劑后少腹隱痛明顯減輕。守方去香附，加砂仁（后下）6 g、黃芪15 g，繼服7劑后大便形質改善，乏力癥狀消失，守方繼服藥5劑以鞏固療效。

按：隨著現代社會生活節奏加快，女性壓力越來越大，尤其中青年婦女面對工作、生活等多方面的壓力，飲食和情志受到很大影響，久之肝郁脾虛，變生多種婦科疾病。中醫治療婦科疾病重視對情志的調養，即所謂“欲治其疾，先治其氣”。而女子有余于氣，不足于血。故尉師對本案用健脾養血、疏肝理氣之方當歸芍藥散加減治療，意在使脾旺血生，氣血調和。方中加用制香附，此藥疏肝理氣止痛，素有“氣病之總司，女科之主帥”之稱，與白芍相伍，為治療肝郁血虛之月經不調的常用組合藥。全方健脾補血以治本，理氣止痛以治標，體現了尉師在中醫婦科治療方面的整體觀。

2.2 不孕癥

案例2：患者，女，34歲，2013年6月12日初診。2005年曾宮外孕1次，后未避孕至今未孕。3個月前做試管嬰兒移植未成功。主訴平日思慮過多，月經量少，易激動煩躁，婦科檢查未發現陽性體征。舌尖紅，苔薄白，脈細促。診斷：繼發性不孕癥。辨證屬肝脾不和。治當疏肝和脾，方予當歸芍藥散加減。組方：白芍20 g，當歸、白術、茯苓、澤瀉、柴胡各15 g，牡蠣（先煎）30 g，川芎6 g，女貞子、墨旱蓮、地骨皮、炙甘草各10 g。每日1劑，水煎，分2次溫服。服藥15劑后，患者情緒較前穩定，舌脈如常。原方去澤瀉、牡蠣，加杜仲15 g、菟絲子15 g，繼服1個月以鞏固療效。

按：本案患者平素思慮過多、暗耗心血，陰血不足，癸水不充，兼夾心肝火郁，耗損腎陰。故重用白芍、茯苓健脾瀉肝、寧心安神，并用地骨皮滋陰清虛熱，取“靜能生水”之意。《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！北砻髂I為生殖之本，本案患者易煩躁、脈細促乃陰血不足、虛火妄動之象，應采用滋陰潛陽法。尉師在養血活血同時加用女貞子、墨旱蓮滋陰固本，牡蠣滋陰潛陽，同時加柴胡疏肝理氣。諸藥相伍，使肝氣得降、脾氣得舒、陰血得生，從而提高患者的受孕幾率。

2.3 經行腹痛

案例3：患者，女，52歲，2014年3月22日初診。經期下腹部和下肢脹痛，無水腫，月事不規律、4～6個月來潮1次。近日腹痛、腹脹有所加重，伴心悸、氣短、乏力，情志不舒時癥狀更甚。現患者飲食尚可，大便每日1～2次，苔薄白，脈弦細。辨證為肝脾失調，脈絡不和。因患者處在圍絕經期階段，易受情志因素影響，肝郁氣滯則脈絡不通，導致腹痛頻作；血行不暢，不能充養五臟，則見心悸、氣短、乏力等。治宜疏肝健脾、理氣通絡。組方：當歸、赤芍、白芍、白術、茯苓、澤瀉各12 g，首烏藤、合歡皮各20 g，淡豆豉、制香附各10 g，秦艽、桑寄生各15 g，川芎、炒梔子各6 g，厚樸9 g。每日1劑，水煎，分2次溫服。服藥5劑后，腹痛腹脹明顯好轉，守方服藥1個月后，已無短氣、乏力癥狀。隨訪半年，已絕經，未有不適癥狀。

按：經行腹痛為中青年女性的常見病和多發病。尉師遵仲景意，以當歸芍藥散加減治之。本案患者肝郁氣滯明顯，故加首烏藤、合歡皮、淡豆豉、炒梔子以解郁除煩、安神益智，同時治標不忘治本，用白術、秦艽、桑寄生以標本同治，體現了“未病先防”的思想，防止木病克土，釀生濕熱，導致病情纏綿難愈。

2.4 月經量少

案例4：患者，女，40歲，2013年8月9日初診。患者“月經量少、經期2天，1年余”?；颊呙娌坑悬S褐斑，喜靜惡動，動則乏力，飲食量少，眠可，舌苔薄白，脈細無力。診斷：月經量少。辨證為氣血兩虛、肝脾不調。治宜益氣養血、疏肝健脾。組方：黃芪20 g，當歸、白術、茯苓、澤瀉各15 g，黨參、熟地黃各12 g，阿膠、白芍、川芎、益母草、女貞子、墨旱蓮各10 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。患者服藥后月經量較前增加，經期3 d，乏力減輕，飲食改善，后繼續以此方鞏固療效。

按：月經量少或為稟賦不足，精氣本虛；或房勞多產，耗傷腎精；或久病氣血虧虛；或為脾胃虛弱，化源不足等，血海不能按時滿溢所致。治療關鍵在于“開源節流”。因“有形之血不能速生，生于無形之氣”，故尉師重用黃芪，意在“氣旺血生”，又在當歸芍藥散基礎上酌加滋陰固本之品——熟地黃、阿膠、女貞子等，使脾旺血生，補而不滯，肝脾調達，則諸癥改善。

2.5 產后泄瀉

案例5：患者，女，29歲，2013年7月15日初診。3年來，患者小產后大便每日4～5次，成形或不成形，時有黏液。近來腹部隱痛。刻診：患者面色發黃，語音低落，乏力，情緒不暢，舌邊尖紅，苔薄白，脈濡弦。診斷：產后泄瀉。辨證為氣血虛弱，肝脾不調。治宜補益氣血、調和肝脾。組方：白芍30 g，當歸、制香附各10 g，川芎6 g，茯苓、蒼術、白術各12 g，澤瀉15 g，秦皮10 g。7劑，日1劑，水煎，分2次溫服。服藥7劑后，患者面色略顯紅潤，大便日行2次，乏力消失。

按：《素問·陰陽應象大論篇》有“濕盛則濡泄”，說明泄瀉主要病理因素為水濕。而脾主運化，喜燥惡濕，故泄瀉的發病主要責之于脾胃，所謂“泄瀉之本，無不由于脾胃”。因此，泄瀉辨證要把握脾虛濕盛的病機關鍵，治療不忘健脾化濕。尉師治療本案用當歸芍藥散加減，因腹痛明顯，故重用白芍30 g，養血斂陰、柔肝止痛，標本兼治。另加蒼術健脾化濕，制香附疏肝理氣，使肝升脾降，氣機調達，則水濕自除，諸疾痊愈。

參考文獻：

[1] 陳德慧.當歸芍藥散治療婦科病的現代臨床應用文獻研究[D].北京：北京中醫藥大學，2010.

（收稿日期：2014-11-06；編輯：梅智勝）