兒童重癥手足口病56例臨床特征分析

梁傳樂等

【摘要】目的分析兒童重癥手足口病的臨床特征、治療及預(yù)后狀況，為臨床診斷和治療提供參考。方法選擇2012年6月～2014年6月重癥手足口病患兒56例，收集患兒臨床資料并進(jìn)行分析。結(jié)果危重患兒中，患兒年齡<3歲、體溫≥38.5℃、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間≥72 h、病原體為EV71、WBC≥12×109/L、血糖≥9 mmol/L的構(gòu)成比較高。重癥病例的早期臨床特征主要表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、精神萎靡、肢體震顫、煩躁不安等。采用綜合治療措施進(jìn)行救治，1例患兒死于神經(jīng)源性肺水腫，其余患兒均治愈。結(jié)論3歲以下為危重癥手足口病患兒高危年齡，以EV71和 Cox A 16感染為主要病原體，患兒病情進(jìn)展迅速，早期診斷重癥病例、及時(shí)進(jìn)行救治可以減少患兒死亡，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】兒童；重癥手足口??；臨床特征

中圖分類號(hào)：R725.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.019

【Abstract】ObjectiveTo analyze clinical features，treatment and prognosis of severe handfootmouth disease （HFMD） in children，so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment of this disease.Methods56 cases of severe HFMD from June，2012 to June，2014 were selected，and the clinical data of these cases were collected and analyzed.Results A high proportion of children with severe HFMD appeared in those under the age of three，with temperature at 38.5℃ or above，got fever more than 72 hours，with enterovirus type 71（EV71） as the pathogen，with white blood cell（WBC）more than 12×109/L and blood sugar higher than 9 mmol/L.And main early clinical manifestations of severe HFMD were persistent high fever，listlessness，limb tremor and dysphoria.After being treated with comprehensive treatment measures，1 case died of neurogenic pulmonary edema and the others were cured.ConclusionChildren under the age of three are the high risk group of severe HFMD，and the main pathogens are EV71 and Cox A16 infection.HFMD can develop very rapidly，so early diagnosis and timely rescue are vital to reduce the death and improve the prognosis.

【Key words】children；HFMD；clinical features

手足口病是由腸道病毒71型（EV71）、柯薩奇病毒（Cox）A 16 型等為主的多種腸道病毒引起的一種常見傳染病，多發(fā)生在5 歲以下的嬰幼兒。嚴(yán)重患兒可引起肺水腫、心肌炎、無菌性腦炎等并發(fā)癥，少數(shù)重癥患兒起病急、病情發(fā)展迅速，常使神經(jīng)系統(tǒng)受累，并迅速發(fā)生肺水腫或循環(huán)功能衰竭，導(dǎo)致患兒死亡，早期識(shí)別重癥患兒并進(jìn)行積極的治療，對(duì)減少后遺癥、改善患兒預(yù)后具有重要臨床意義[1～2]。本研究旨在分析兒童重癥手足口病的臨床特征、治療及預(yù)后狀況，為臨床診斷和治療提供客觀依據(jù)。

1資料與方法1.1一般資料選擇2012年6月～2014年6月在我院診治的重癥手足口病患兒56例，男29例，女27例，年齡9個(gè)月～8歲，平均（3.43±2.81）歲。

1.2研究方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)入選病例均符合衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南（2010 年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥病例：患兒有手足口病臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、無力或急性弛緩性麻痹、腦炎、肺水腫、心肺衰竭等。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)均有顯著改變。

1.2.2觀察項(xiàng)目查閱所有患兒病歷，主要收集臨床診療資料：發(fā)病年齡、性別；回顧性分析臨床癥狀、陽性體征、血常規(guī)、血糖、腦脊液、X線胸片和頭顱MRI檢查，主要治療方法及用藥。并采集患兒糞便、咽拭子或皰疹液標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒EV71、CoxA 16及其他腸道病毒檢測(cè)。

2結(jié)果2.1患兒臨床基本情況危重患兒中，患兒年齡<3歲、體溫≥38.5℃、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間≥72 h、病原體為EV71、WBC≥12×109/L、血糖≥9 mmol/L的構(gòu)成比較高。見表1。

2.2患兒臨床癥狀或體征

2.2.1皮疹分布56 例患兒均出現(xiàn)皮疹，其中手足口部48例（85.71%），僅手足口19例（33.93%），除手足口外，臀部+膝部12例（21.43%），臀部6例（10.71%），軀干部4例（7.14%）， 軀干部+臀部+手足口部7例（12.50%），手足+臀部3例（5.36%），手足+臀+軀干部2例（3.57%），其他3例（5.36%）。

2.2.2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀56例患兒均精神萎靡、嗜睡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累37例，其中無菌性腦膜炎、神經(jīng)源性肺水腫、腦炎、腦干腦炎分別為21例（3750%）、8例（14.29%）、5例（8.93%）和3例（536%）。昏迷或昏睡8例（14.29%）、嘔吐22例（39.29%）、抽搐8例（14.29%）、四肢抖動(dòng)7例（1250%）、驚跳5例（8.93%）、肌力下降9 例（1607%）、煩躁不安39例（69.64%）。

2.2.3呼吸和循環(huán)系統(tǒng)癥狀呼吸急促29例（5179%）、呼吸節(jié)律改變16例（28.57%）、肺部有濕啰音或痰鳴音19例（33.93%）、插管時(shí)有粉紅色或血性泡沫痰5例（8.93%）。急性支氣管炎、急性支氣管肺炎和肺水腫分別為12 例（21.43%）、9例（1607%）、7例（12.50%）。

2.2.4循環(huán)系統(tǒng)癥狀心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩分別為30例（53.57%）和4例（7.14%），血壓增高（收縮壓>120 mmHg）12例（21.43%），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長21例（37.50%），四肢發(fā)涼24例（42.86%）。6例（10.71%）重癥患兒血壓下降，出現(xiàn)休克失代償期表現(xiàn)。

2.3患兒輔助檢查結(jié)果影像學(xué)檢查：X線胸片有肺部感染征象者21例（37.50%）、肺水腫13例（2321%）。腦CT 或MRI檢查：彌漫性腦白質(zhì)損傷5例（8.93%）、腦干損傷7例（12.50%）、腦水腫8例（14.29%）。腦電圖檢查：患兒均有改變，多表現(xiàn)為彌漫性漫波，輕度、中度和重度異常分別為21例（3750%）、24例（42.86%）和11例（19.64%）。

2.4患兒的治療與轉(zhuǎn)歸

2.4.1臨床治療方法所有患兒均進(jìn)行抗感染治療，密切觀察患兒血壓、心率、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，行止抽、降溫等對(duì)癥處理；甲潑尼龍5～10 mg/（kg·d），連用3日；靜脈注射用丙種球蛋白，2 g/kg，1 d或分2 d靜脈滴注；降低顱內(nèi)壓，甘露醇05～1.0 g/（mg·次），q 4 h～q 6 h。高血糖患兒進(jìn)行降血糖對(duì)癥處理。

2.4.2臨床轉(zhuǎn)歸1例患兒死亡，主要由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。其余患兒均治愈，臨床癥狀或體征消失，住院時(shí)間8～15 d，平均（10.12±1.35）d。

3討論手足口病是學(xué)齡前兒童較常見的急性傳染病，以發(fā)熱、口腔疼痛性水皰以及手足皰疹為主要臨床特征，傳播速度快且傳染性較強(qiáng)。臨床主要分為手足口出疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期和心肺功能衰竭期等4 期，大多預(yù)后良好，少數(shù)危重患兒病情進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)多樣，短期內(nèi)可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、重癥腦干腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[3]。因此，危重癥患兒是臨床防治的重點(diǎn)。

本組重癥手足口病患兒以3歲以下兒童居多，考慮與兒童免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)，患兒高熱且高熱持續(xù)不退應(yīng)考慮重癥手足口病，因此臨床上應(yīng)重視患兒體溫監(jiān)測(cè)，在早期臨床表現(xiàn)中，患兒常出現(xiàn)精神萎靡、肢體抖動(dòng)、嘔吐等癥狀或體征，患兒肢體抖動(dòng)多表現(xiàn)為四肢肢端不規(guī)則的顫動(dòng)或抖動(dòng)，發(fā)現(xiàn)該類癥狀或體征的患兒應(yīng)按重癥對(duì)待[4]。大多危重患兒出現(xiàn)WBC和血糖升高，提示危重手足口病患兒血糖和WBC升高比較明顯，可以作為臨床上判斷患兒病情輕重的重要指標(biāo)，對(duì)病情判斷有很大幫助，血糖持續(xù)升高是病情向極重癥轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志。嗜睡、譫妄、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)受累征象、癥狀較重或較明顯，應(yīng)引起醫(yī)生重視[5]。EV71及CoxA 16作為主要的感染病原體，在手足口病危重患兒中占重要地位，常引起患兒病情加重，更易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[6]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，85.71%的患兒皮疹出現(xiàn)在手足口部，提示臨床治療中更應(yīng)高度重視伴有腦炎、腦膜腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒，防止肺水腫的發(fā)生。神經(jīng)源性肺水腫是危重患兒快速死亡的主要原因之一，其典型神經(jīng)源性肺水腫主要表現(xiàn)為口吐粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重低氧血癥。若出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫征象，應(yīng)及時(shí)行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣[7]。本組1例重癥患兒死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的神經(jīng)源性肺水腫。研究認(rèn)為，主要顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的肺水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到病毒感染，破壞腦干組織的特定調(diào)節(jié)功能的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量兒茶酚胺大量釋放，大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，最終導(dǎo)致肺水腫、肺出血[8]。因此，若患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，應(yīng)及時(shí)積極救治，減少缺氧繼發(fā)性神經(jīng)元損傷的發(fā)生，并避免出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的心肺功能衰竭。6例（1071%）重癥患兒血壓下降，出現(xiàn)休克失代償期表現(xiàn)。應(yīng)及時(shí)維持血壓內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和酸堿平衡，減少病毒侵犯腦和心臟，避免腦膜炎、心肌炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒存活率。

臨床治療保持呼吸道通暢，給予甘露醇降低患兒顱壓，必要時(shí)給予呋塞米利尿，進(jìn)行抗病毒、抗感染治療，并根據(jù)患兒狀況給予強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療。重癥患兒應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，待病情穩(wěn)定后，撤離呼吸機(jī)。丙種球蛋白與抗病毒藥物具有協(xié)同作用、中和病毒，在此基礎(chǔ)上以大劑量激素和丙種球蛋白沖擊治療，可抑制過度的炎癥反應(yīng)，并有退熱作用。神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)早期病變癥狀時(shí)，應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓[9～10]。

綜上所述，重癥手足口病患兒主要表現(xiàn)為：精神差、嘔吐、高熱且持續(xù)不退、抽搐、肢體肌陣攣、肢體無力、呼吸、心率增加，出現(xiàn)高血壓或低血壓。臨床應(yīng)結(jié)合血常規(guī)、血?dú)夥治黾靶夭縓 線片、頭顱CT、MRI等檢查，必要時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行腦脊液、腦電圖等檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)重癥患兒，掌握肺水腫發(fā)生的早期征象， 及早治療，并及時(shí)予大劑量激素及丙種球蛋白沖擊治療，降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)， 必要時(shí)行機(jī)械通氣改善通氣，提高治愈率，改善其預(yù)后。參考文獻(xiàn)[1] 石海麗.73例重癥手足口病病例的臨床與流行病學(xué)特征分析[J].中華疾病控制雜志，2011，15（11）：10071008.

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