我國城鎮居民醫療保險基金運行的風險及對策オ

戚克維??

[摘要]自我國2007年開展城鎮居民醫療保險試點以來，很大程度上緩解了城鎮困難群體在醫療費用方面的困境，但同時也暴露出很多問題。本文通過對以上問題的分析探索，對于完善我國城鎮居民醫療保險制度提出了一些建議及對策。

[關鍵詞]城鎮居民；醫療保險；風險；監督

[DOI]1013939/jcnkizgsc201521..129

自2007年國務院通過了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，各級試點政府在黨中央國務院的堅強領導下，不斷推進試點地區的保障水平進一步深化，主要解決了城鎮失業人員、特別是少年兒童、各級在校學生、老年人、殘疾人等特殊群體的就醫看病問題。2012年由國務院醫改辦起草的《深化醫療衛生體制改革三年總結報告》指出，截止到2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數已經超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達95%以上。城鎮居民醫療保險補助標準從2008年的人均每年80元提高到2015年的人均每年380元。

1現在階段我國城鎮居民醫療保險制度遇到的困難和問題

1..1弱勢群體參保意識弱，逆向選擇風險大

我國城鎮居民醫療保險的覆蓋范圍較廣，包括老年人、兒童、在校學生、非從業城市居民等，主要涵蓋了絕大部分低收入、無固定收入的人群。由于這種保險制度設計所服務對象特殊性的初衷，使得城鎮居民醫療保險制度不會采取強制性保險的方式收費，而依據完全自愿的投保原則，這必然導致老年人對參保態度更為積極，而中青年、身體較好的中青年失業人員或農民工往往不愿意參保，另外，各層次的在校學生由于學校一般采取統一組織的辦法，有絕對的參保優勢，最終出現了參保人員結構性差異大，基金統籌難度大的特點。

1.2繳費率制定水平略高，低收入家庭無力參保

受較高失業率和人口流動的影響，我國城鎮居民基本醫療保險的繳費標準不宜過高，因為城鎮居民基本醫療保險的對象絕大多數就是工作不夠穩定的群體，他們由于自身的原因參與社會事務并獲取經濟收入的能力較弱，許多人恰恰是依靠城鎮居民最低生活保障制度的人群，雖然他們患病率可能比常人高，但是因為沒有基本的經濟能力，就無法參與到這個初衷恰恰是為他們設計并制定的醫保體系當中。

1.3城鎮居民醫療保障基金抗風險能力和監管能力弱

我國城鎮居民基本醫療保險參保對象仍不夠全面，特別是貧困人群，一定程度上弱化了城鎮居民基本醫保制度最需要服務的部分，當這一部分人員都參與到保險制度內的時候，被弱化的需求就會被凸顯出來，給本來就有所負擔的制度帶來運行上的壓力。加之我國現階段資金統籌層次不高，僅僅在大部分省會級城市實現了市級統籌，在欠發達地區還是以縣級統籌為主，抗風險能力弱，補償比例跟不上政策預期，就會導致惡性循環：城鎮居民參保率低帶來保險基金籌集不足，然而為了增加保險制度的抗風險能力和整個制度的正常運行，主管機構只能增加參保費用，或降低補償費率，這樣更會打擊城鎮居民的參保熱情。

2完善我國城鎮居民醫療保險的建議

2.1加強流行病防控，擴大保險覆蓋面積

依據概率論與數理統計中得相專業數學知識，可以看出，承保個體的風險發生的相對獨立性會對整個保險制度的風險控制有較大影響。比如，在流行性疾病多發的時候，傳染疾病會使得一個地區較多人群同時患上流行性疾病，造成連鎖反應而帶來實際的賠款金額大大多于預期的賠款金額。再根據大數法則提供的科學理論依據表明，參保人員數量越多越全面，實際賠款金額與預期支付賠款金額就越接近。基于以上原理，為了增強城鎮居民基本醫療保險基金的抗風險能力，各級衛生主管單位應首先處理好流行疾病突發的風險控制，降低傳染病可能帶來的大面積連鎖反應，增強承保個體發病的相對獨立性，同時加大宣傳力度，不僅要加強城鎮居民對城鎮居民基本醫療保險制度的理解和認識，更要加強各級政府本身對城鎮居民基本醫療保險包含人群的概念清晰，進一步擴大城鎮居民醫療保險對象的范圍。

2.2逐步取消人賬戶制度，提高統籌層次和流動性

由于我國城鎮居民基本醫療保險對象的特殊性，如學生考大學、考研究生和長期城鎮失業人員外

出務工所帶來的較大流動性，給各級政府對參保個人流動時候的統籌能力帶來了很大考驗。到2015年年初，僅有海南、重慶、天津等幾個省和直轄市實現了省一級統籌，大部分地區在縣級、市級統籌規劃層面上仍停留在探索階段，這些地區的人口流動性帶所來的風險抵御能力較弱，還很多地方并沒有完全消除個人賬戶，參保者就可以在藥店和醫院進行本應排除在城鎮居民基本醫療保險制度以外的消費，這極大地違背了城鎮居民基本醫療保險制度設計的初衷和原則，所以各級政主管單位應盡早消除個人賬戶直接消費的漏洞。當不同統籌地區間發生人員流動時，直接將流動人員的賬戶資金統籌到所在地，再根據所在地的城鎮居民基本醫療保險水平多退少補，為提高統籌層次和抗人員流動風險加強保障。

2.3加強基金監察，降低基金運行風險

我國社會醫療保險基金的監管主要由內部監督完成，這給我國社會保障基金的透明監管留下了隱患。在內部基金監督方面，各級政府主管部門應在充分利用醫療保險經辦機構內部各部門之間、上下級之間相互協調和制約關系的基礎上，根據陽光醫療保險基金財政制度的規定，明確稽核部門的職責，采取上對下、交叉檢查等形式，由獨立部門檢查社會醫療保險基金收支的憑證是否可靠，各項費用結算辦法是否科學。同時應大力加強社會監督，由于社會監督的各成員所處位置不同，切身利益不同，所實行的監督往往更有效，探索成立醫療保險基金監督管理委員會并建立和完善社會醫療保險基金信息公布制度，將基金的基本運行資料數據，通過合法程序，定期由新聞媒體向社會公布。

3小結

黨的“十八大”對社會保障工作寄予了空前的高度重視，首次提出，今后的社會保障體系建設以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系，這為我們社會保障體系全局發展指明了方向。其中“健全社會保障經辦管理體系”更加表明了黨中央國務院對社會保障管理工作中存在問題的重視。通過多年實踐，我國城鎮居民基本醫療保險制度已經取得了巨大成功，通過進一步改革并完善制度，可以降低基金運行風險，在2020年全面建成小康社會的宏偉目標中發揮更大作用。

參考文獻：

[1]歐陽麗對完善我國城鎮醫療保險制度的思考[J].湖南醫科大學學報：社會科學版，2006（2）：53-55

[2]國務院國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見[EB/OL].（2007-07-24）http：//wwwgovcn/zwgk/2007-07/24/content_695118htm

[3]李玉江，李琳琳城鎮居民醫療保險需從細節上完善[J].中國勞動保障，2009（8）

[作者簡介]戚克維（1989—），男，遼寧大連人，碩士。研究方向：社會保障基金精算。