中醫(yī)辨治下喘證的臨床治療體會

車永生

摘 要：

目的：探討分析喘證的辨證治療方法。方法：根據喘證發(fā)作期和緩解期特點，列舉相關病案，分析其特點和用藥情況。急則治其標的同時又注重固本，緩解期則治其本，重視調理其臟腑功能，從而控制復發(fā)。結果：根據中醫(yī)理論進行辨證論治，患者臨床癥狀均有所好轉。結論：針對喘證特點，標本兼治是治療的基本手段，祛除伏痰是其大法。

關鍵詞：喘證;辨證論治;標本兼治

對喘證的論述，最早見于《內經》。《內經》中提出了喘證的病因病機、病證分類及其證候特點，為后世辨治喘證提供了理論依據。重研《內經》的喘證理論，參閱諸家所述，對進一步明確喘證辨證與施治都有重要的指導意義。關于《內經》喘證的分類，近代秦伯未《內經類證》將其分為實喘、虛喘、逆證3類;張吉等著《內經病證辨析》又將其分為肺喘證、腎喘證、病因分證與虛實辨證等類?？v觀《內經》經文，喘證不外虛實兩類，正如《素問· 調經論》所謂：“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣”。喘證是以呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥為特征的一種病癥，《內經》中就有“喘息”、“鼻張”、“肩息”等記載。中醫(yī)認為，喘證病因正如《病因脈治》所云：“痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒，束于肌表，則哮喘之證作矣”，其病機可歸納為肺、脾、腎三臟功能失調所致。喘證具有反復發(fā)作、久延不愈等特點，最終導致患者出現肺脾腎三臟俱虛。對于喘證的治療，西醫(yī)偏重發(fā)作期的治療，常采用抗感染、擴張支氣管等治療措施，從而達到緩解其臨床癥狀的目的，對于緩解期則缺乏有效的治療手段。中醫(yī)治療喘證具有獨特優(yōu)勢，首先辨虛實、分寒熱;對于喘證發(fā)作期，采用急則治其標的同時又注重本的固護;緩解期則緩則治其本，重視調理其臟腑功能，從而控制其復發(fā)?，F將臨床中的治療體會淺談如下，以饗同道。

1 喘證發(fā)作期

1.1 實喘

1.1.1 風寒型

病例1：王某，男，8歲，惡寒、發(fā)熱、無汗、喘促，聲高息粗，伴有咳嗽，稀薄痰色白，舌苔薄白，脈浮緊。中醫(yī)辨證為風寒喘證，以疏散風寒、宣肺平喘為主。方選三拗湯，其中麻黃8g、杏仁10g、川樸8g、茯苓6g、紫蘇葉6g、甘草3g，3劑而愈。

1.1.2 風熱型

病例2：張某，男，39歲，喘證反復發(fā)作十余年，每因感冒而誘發(fā)，檢查未發(fā)現致敏原，每次發(fā)作均予以抗生素、激素和氨茶堿等治療后方能緩解。2009年7月又因外感誘發(fā)喘證發(fā)作，患者出現咳嗽、胸悶、張口抬肩、痰則黃白相兼、口干鼻燥、尿黃、舌質暗紅、苔黃膩、脈細數。中醫(yī)辨證為風熱喘證，以辛涼解表、宣肺解熱為治療原則，方選麻杏石甘湯加減主之。 其中炙麻黃12g、杏仁15g、生石膏30g（先煎）、蘇子12g、葶藶子15g、川貝10g、瓜蔞15g、白果15g、百部15g、魚腥草15g、竹茹15g、黃芩15g、法半夏10g，服用本方10劑后，癥狀明顯好轉。

1.1.3 痰濁型

病例3：徐某，男59歲，患者初診時喘促氣粗、胸中滿悶、痰多而粘、舌苔白膩、脈濡滑。

中醫(yī)辨證為痰濁喘證，治則祛痰降氣、宣肺平喘。方選三子養(yǎng)親湯和二陳湯加減，其中蘇子 8g、白芥子10g、萊菔子14g、陳皮8g、法半夏6g、茯苓8g、川貝8g、薏苡仁12g、川樸12g，患者服用5劑后癥狀好轉。

1.2 虛喘

1.2.1 肺虛

病例 4：朱某，女，42歲，患者初診時癥見：喘促短氣、語聲低微、畏風自汗、舌質淡紅、脈細弱。中醫(yī)辨證為肺虛喘證，治則：養(yǎng)陰益肺定喘。方選生脈散加減，人參 6g、麥冬 12g、五味子12g、沙參12g、玉竹10g、百合10g、生地12g、紫菀12g、百部10g，患者服用14

劑后，并予加強調理，癥狀有所改善。

1.2.2 腎虛

病例 5：郝某，男，68歲，患者素有頑疾6年余，因天氣變化誘發(fā)，患者初診時癥見呼多吸少，動則尤甚、面色晦暗、肢冷、舌淡、脈沉細無力。中醫(yī)辨證為腎陽虛衰喘證，采用補腎納氣的治法，應用金匱腎氣丸和都氣丸加減：熟地18g、山藥12g、山茱萸12g、茯苓10g、炙麻黃10g、五味子8g、肉桂8g、附片3g，服用7 劑后患者癥狀改善。

2 喘證緩解期

對于喘證緩解期的患者，臨床雖無癥狀，但從中醫(yī)整體觀念和治未病的理念著手，根據“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”的原則，如果給予健脾則痰無所而生，肺也無痰可聚;并且由“腎為氣之根”的原理，補腎則可納氣，因此臨床多健脾益氣、補腎納氣，方可選用玉屏風散、香砂六君子湯、七味都氣丸，藥可選用補骨脂、五味子、天冬、白果、黨參、白術等。

3 治療體會

喘分虛實，已為歷代醫(yī)家所公認。《景岳全書·卷十九》明確指出：“氣喘之病，亦推二證而已，所謂二證者，一曰實喘，一曰虛喘也。”綜觀《內經》所論實喘證，較之虛喘，則更為詳備。重研《內經》有關喘證的論述，既可以溯源以察流，更可以溫故而知新，對指導臨床實踐確有十分重要的意義。早在《丹溪心法》中就將其總結為“必用薄滋味，專攻于痰”以及“未發(fā)以扶正為主，既發(fā)則以攻邪為主”的原則，所以祛除伏痰是治療喘證的大法，而標本兼治則是喘證的基本手段。因此根據前人古訓以及喘證發(fā)作期和緩解期的特點，急則攻邪祛痰以利肺，緩解期則補肺健脾益腎。故而寒喘采用三拗湯、小青龍湯等;熱喘則投之麻杏石甘湯等，以上方劑均加入不同祛痰中藥，療效頗佳;對于頑痰膠滯、氣失升降者，予以三子養(yǎng)親湯等加減，效如桴鼓。此外在診療疾病的過程中，還要注意寒熱之間的轉變，如實喘風寒型患者久而不愈，風寒之邪入里化熱，而見邪熱郁肺之象，需予以桑白皮湯等清瀉肺熱。 對于緩解期患者，則應當調節(jié)肺脾腎的功能， 通過補肺健脾益腎能夠增加患者抵抗力，從而減少喘證的發(fā)作。而三臟之中腎為先天之本，為氣之根，主納氣歸元，在調節(jié)治療當中補腎益氣更顯重要。