兩種術式治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的研究

朱廣偉

[摘要] 目的 比較半髖關節置換和防旋型股骨近端髓內釘（proximal femoral intramedullary nailing treatment，PFNA）兩種方法治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者的臨床療效。 方法 選取我院高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者368例，采用隨機數字表法將其分為Ⅰ組（184例）和Ⅱ組（184例），Ⅰ組患者實施半髖關節置換術，Ⅱ組患者實施PFNA進行治療。 結果 在手術所用時間和術中、術后出血情況以及術后引流量情況和早期并發癥發生率方面，Ⅱ組均顯著優于Ⅰ組，差異有統計學意義（t=-16.58、-9.38、-7.26，χ2=9.125，P<0.01）。Ⅰ組患肢負重時間、髖關節功能優良率及晚期并發癥發生率與Ⅱ組比較，均顯著優于Ⅱ組，差異有統計學意義（Z=11.11，P<0.05）。 結論 半髖關節置換術適用于身體情況好的患者，但早期并發癥較多；對于身體狀況較差合并有慢性內科疾病的患者，可選擇PFNA治療，但晚期并發癥多。

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折；不穩定型骨折；老年患者；防旋型股骨近端髓內釘；半髖關節置換術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0060-04

在創傷骨科臨床工作中，老年性股骨粗隆間骨折的比例逐年增加，嚴重威脅著老年人的生活質量及生存率[1]。尤其對高齡患者而言，大多需要長期臥床，極易導致各種并發癥的出現，例如褥瘡、泌尿道感染、肺部感染、深靜脈血栓等，并可能導致基礎疾病，進一步惡化威脅患者的生命[2]。股骨粗隆間骨折多為間接外力引起，受直接外力撞擊均可發生，骨折多為粉碎性[3]。近年來手術治療已成為目前治療股骨粗隆間骨折的基本原則，如外固定支架、多根針釘固定、釘板系統、髓內固定系統（PFNA等）、人工關節置換術等[4]。本研究比較半髖關節置換和PFNA治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2012年12月我院收治的經影像學檢查確診的老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者368例。患者年齡66～82歲，平均74歲，其中男192例，女176例。運用隨機數字表將其分為Ⅰ組184例（男99例，女85例）和Ⅱ組184例（男93例，女91例）。Ⅰ組平均年齡（73.0±2.6）歲，損傷原因：跌倒損傷85例，車禍損傷99例；左側損傷91例，右側損傷93例。Evans分型：Ⅲa型56例， Ⅲb型58例，Ⅳ型70例。Ⅱ組平均年齡（75.0±3.1）歲，損傷原因：跌倒損傷89例，車禍損傷95例；左側損傷90例，右側損傷94例。Evans分型：Ⅲa型49例，Ⅲb型68例，Ⅳ型67例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、損傷部位、病情、Evans分型等一般情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ組 行半髖關節置換治療。需根據患者病情選取合適假體，骨折未累及小粗隆時，選用普通股骨柄假體；骨折累及小粗隆時，選用加長型股骨柄假體。患者保持仰臥，常規麻醉后，于患者髖關節后外側做切口，逐層切開皮膚等，將患側關節囊充分暴露，顯露股骨頸。截斷股骨頸，將股骨頭取出，并對大小粗隆予以復位。復位結束后，利用鋼絲和克氏針予以妥善固定。之后逐步擴髓，置入假體柄，并保持10°左右的前傾角。假體柄置入結束后將股骨頭假體置入，待達到滿意復位效果之后，對切口進行沖洗，逐層縫合切口，并常規置引流管。

1.2.2 Ⅱ組 行PFNA治療。患者麻醉后，平臥，約束雙下肢。先將患側肢體外旋縱向牽引，隨后內旋，內收。于X線透視下閉合復位髖關節，從股骨大轉子上方8 cm處開始做切口，切口為縱向，長5 cm，將臀中、小肌分開，至股骨大粗隆頂點停止。選擇大粗隆頂點外為進針點，插入導針，沿導針擴髓，放入PFNA主釘，X線透視下調整到滿意深度后把導針打入股骨頸，使導針位于股骨頭中下1/3位置，側位處于股骨頸中央，測量旋轉刀片的長度并將其打入股骨頭內，透視以確保位置合適，鎖定刀片，經皮加壓固定，裝入尾帽，將切口逐層縫合，并放置引流管。

1.2.3 術后處理 兩組患者在手術后使用抗生素治療1周以預防感染，處理內科系統疾病，術后2～3 d拔管。了解患者的術后并發癥發生情況，并予以對癥治療。術后3 d左右指導患者坐起；術后7 d指導患者開展髖關節、膝關節康復鍛煉，之后結合患者的不同實際情況逐步開展肢體活動。

1.3 觀察指標

①手術情況相關指標。包括手術所用時間和術中、術后流血情況以及術后引流情況；②術后患者患肢開始負重的時間；③髖關節功能；④并發癥情況。其中，早期并發癥包括內科疾病加重和坐骨神經損傷以及血栓和感染等；中長期并發癥包括髖內翻和異位骨化以及固定物松動等。

1.4 手術療效評定

術后12個月，參照Harris標準對患者的髖關節功能進行評定，分析手術療效。其中差：<70分；尚可：70～79分；良好：80～89分；優：>90分。

1.5 統計學處理

研究中所有數據均利用SPSS 19.0統計學軟件予以處理，其中兩組髖關節功能優良率采用秩和檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標及患肢開始負重時間比較

Ⅱ組手術時間、出血量、術后引流量均顯著優于Ⅰ組，差異有統計學意義（t=-16.58、-9.38、-7.26、31.09，P<0.01）。Ⅰ組患肢負重時間顯著優于Ⅱ組，差異有統計學意義（t=31.49，P<0.01），見表1。典型病例見圖1和圖2。

表1 兩組手術相關指標及患肢開始負重時間比較（x±s）

2.2 兩組術后1年髖關節功能比較

Ⅰ組髖關節功能優良率顯著優于Ⅱ組，差異有統計學意義（78.80% vs 63.04%，Z=11.11，P<0.05）。見表2。

表2 兩組術后1年髖關節功能比較[n（%）]

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

對兩組患者術后早期和中長期并發癥情況進行比較，其中，在早期并發癥方面，Ⅱ組共9例，感染5例，血栓3例，坐骨神經損傷1例，內科疾病加重0例；Ⅰ組共26例，內科疾病加重4例，坐骨神經損傷4例，血栓8例，感染10例。在中長期并發癥方面，Ⅰ組固定物松動1例，異位骨化3例，髖內翻6例，共10例；Ⅱ組固定物松動11例，異位骨化9例，髖內翻15例，共35例。Ⅰ組中長期并發癥發生率低于Ⅱ組，差異有統計學意義（χ2=15.824，P<0.05）。Ⅱ組早期并發癥發生率低于Ⅰ組，差異有統計學意義（χ2=9.125，P<0.05）。見表3。

表3 兩組術后早期和中長期并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

老年人身體各項機能明顯下降，且容易出現骨質疏松等，因此較易發生骨折。其中，不穩定型股骨粗隆間骨折即為一種常見的骨折類型[5]。

臨床對老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者進行治療的過程中，可以選擇不同的治療方式，包括保守治療和手術治療等。其中，保守治療因需要長期對患者進行牽引治療，因此較易導致各種并發癥。很多患者因保守治療長期臥床，導致褥瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓，嚴重影響生活質量，甚至會因肺炎及褥瘡感染危及生命[6]。因此，手術成為一種重要的治療方案。但受到老年患者自身特殊情況的影響，需要選擇合適的手術方案[7]。在選擇手術方式時，需要充分地估計患者的情況，比如年齡、身體承受情況、內科疾病等綜合因素[8]。目前多推薦采用手術方法治療，如外固定支架、多根針釘固定、釘板系統、髓內固定系統（Gamma釘、PFNA等）、人工關節置換術等[9]。

本研究結果顯示，半髖關節置換組手術時間長、術中出血量多、術后引流量大、患肢開始負重時間較短，且伴隨脫位、感染、假體松動、靜脈血栓等早期并發癥。因此，在實施半髖關節置換治療時，對于那些合并有多種慢性疾病、存在部分機體功能較差的患者，則有可能會受到患者身體狀況的影響，出現不耐受。但是，半髖關節置換的負重時間短，采取該治療方案可以獲得更好的內固定效果，更好地促進患者髖關節功能的恢復，減少各種晚期并發癥的出現。而PFNA組患者的手術時間、手術出血量、術后引流量等均顯著優于半髖關節置換組，且其早期并發癥較少，但是，PFNA出現假體松動、PFNA松動或者斷裂、主釘切割脫出、異位骨化、髖內翻等多種晚期并發癥。

3.1 PFNA優勢與劣勢

PFNA是目前應用較多的髓內固定系統，其螺旋刀片可旋轉進入骨質，刀片較大表面積和芯內徑，可以保證理想的骨質填壓，抗旋轉穩定性高[10]。PFNA主釘外翻角設計便于插入骨髓腔，手術方式簡便，減少了手術時間，閉合復位減少出血量[11]，具有髓內系統力臂短、中心固定、組織損傷小等優點，普遍用于治療[12]。其劣勢在于，術中打入主釘及螺旋刀片之前，需要較好地復位及臨時固定，否則常導致固定困難，骨折斷端出現等現象；分離螺旋刀片的植入要求相對較高，植入后取出較困難，反復操作會導致股骨頸部錨合力變差。

3.2 半髓關節置換手術優勢與劣勢

對不穩定型股骨粗隆間骨折患者實施半髓關節置換治療，可以有效固定粗隆骨折，對股骨距予以重建。另外，術中所使用的假體還可以在早期即對粗隆間骨折塊產生積極的影響，促進其穩定，并對股骨近端骨皮質予以恢復，以提高其完整性，從而有效促進股骨的完整恢復[13]。另外，術中的長柄股骨假體還可以發揮出分散應力的效果，顯著減少假體單位面積上所承受的負荷，從而為關節的早期活動以及負重等提供良好的條件，促進患者的術后功能恢復[14]。

綜上，臨床對不穩定型股骨粗隆間骨折老年患者進行治療時，可以選擇不同的手術治療方案，其中，PFNA和半髖關節置換各自具有一定的優勢和劣勢，半髖關節置換更適用嚴重骨質疏松、無嚴重內科疾病的患者。因此，臨床治療過程中，要注意積極結合不同患者的實際情況選擇合適的手術方案，以減少各種并發癥的出現，改善預后效果。

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（收稿日期：2015-04-17）