淺談鄉鎮衛生院病歷檔案的管理

熊阿春

病歷是醫院與患者之間的一種客觀真實地反映患者病情變化、治療全過程的原始記錄憑證【1】，是醫療、教學、科研不可缺少的重要檔案，病歷質量直接反映醫院的醫療質量、醫生的技術水平與規章制度的執行力。我們這樣級別的鄉鎮衛生院，擔負著近8萬人口的預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育指導的六位一體的工作，設有門診部、 住院病房。科室設有中醫科、內科、外科、婦產科、兒科等臨床科室?，F將本院近幾年病歷管理工作簡單介紹如下：

一：具體做法

1、 組織機構：院長牽頭成立專門的病歷管理組織。病歷管理設有一名專職質控人員，負重病歷管理的日常工作。成員有院長、副院長、各臨床科室負責人等。

2、 管理依據：《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》以及檔案管理的相關法律、法規。

3、 加強學習培訓：定期組織全院臨床醫生學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》，使醫護人員從思想上認清病歷環節質量的法律意義，從而增強法律觀念，加強防范意識。同時依據《病歷書寫基本規范》（ 衛生部2010 版） 、《病歷質量考核評價標準》，要求規范病歷書寫，確保病歷書寫的客觀性、真實性、及時性、完整性。

4、完善考核制度：定期組織醫護人員“三基”理論知識、醫療核心制度與相關條例、法規與規范的考核，不斷提高醫護人員的業務素質，提高醫療質量和病歷質量，使病歷內容更具科學性、合理性與合法性。

5、門診科室由分管醫療的副院長和醫療組長不定期、隨時查看門診醫生，門診病歷的書寫是否規范，不正確之處當時予以糾正。

6、住院病歷的管理：按照《病歷書寫基本規范（試行） 》要求，入院記錄應在患者入院后24 小時內完成，首次病程記錄應在患者入院后8 小時內完成，日常病程記錄3 天記錄一次，病重病人每天記錄一次。病危病人病情有變化隨時記等各項時限規定。質控人員應不定期的深入病房對在院病人每份病歷進行檢查，發現記錄不及時者，督促經管醫師立即改正，按時補記。患者出院后三天內每個醫師（主治）必須上交完整的病歷到科室負責人處，檢查書寫是否規范、正確，科室負責人認為合格，必須簽字。合格的病歷，科室負責人三天內上交到病歷管理辦公室，由病歷管理專職人員分類存檔;不合格的病歷退還給醫師（主治）修改，二天內上交，重復上述程序，直到合格。

7、科室間互查組織臨床科室質控員按照標準要求進行科室間病歷環節質量交叉檢查，每季度至少組織1 次?；ゲ椴粌H可以發現科室間存在的標準不統一、要求不一致以及其他個性問題，而且有利于取長補短，營造互相學習的氛圍。

二：體會

病歷是醫療過程的全面記錄， 是醫院重要信息的集合， 更是在處理醫患糾紛時具有法律效應的依據， 同時也是醫院保證醫療質量的一個不可或缺的內容。 病案的法律效應和證據、檔案作用越來越受到醫療機構和社會各界人士的關注， 病案質量在醫療質量管理中的地位、作用也顯得尤為重要，鄉鎮衛生院，屬基層衛生保健醫療機構， 高質量的鄉鎮衛生服務可減少潛在的醫療事故隱患， 也是生存之本。 而實際上， 目前的鄉鎮衛生服務的質量管理存在著諸多問題， 需不斷完善。病歷質量管理是提高醫療質量的前提， 是反映醫療質量的重要載體， 是重要的法律文書。加強病歷質量管理， 提高病歷質量， 更是保障醫療安全的基礎。幾年來， 通過上述措施， 我院病歷質量有了很大的提高， 甲級病案率在96%以上， 無丙級病歷， 患者對我院的滿意度也不斷提高， 3年來門診與住院量增加了1倍， 患者滿意度調查大大上升， 無重大醫療事故發生。

總之， 主觀重視、客觀認真工作。結合實際、措施得力、行之有效， 就能夠提高病歷質量。當然我們對病歷的管理還不是很完善， 需要在以后工作中不斷充實、完善。

參考文獻

[1] 宋曉紅， 隋軍. 淺談病案依法管理[ J] . 實用全科醫學， 2005，3 （ 2） ：

184-184.