Ⅱ/Ⅲ期直腸癌新輔助治療近期療效

王玥玥

摘要??目的??觀察術前同期放化療在治療ⅡⅢ期直腸癌患者的療效和毒副反應。?方法?將2010年1月-2014年6月收治的46例局部晚期直腸癌患者資料進行回顧分析，46例患者皆采用術前同步放化療，放療采用調強放療技術。?化療采用口服卡培他濱或5-氟尿嘧啶泵持續靜點。?結果??降期率達63.04%（29/46），保肛手術率達60.9%（28/46），傷口愈合延遲及吻合口瘺發生率低。??結論??術前同步放化療能明顯降低腫瘤分期，提高保肛率，患者可耐受治療。

關鍵詞??ⅡⅢ?期直腸癌?新輔助治療

近年來，我國直腸癌發病率呈顯著上升趨勢，臨床分期為ⅡⅢ期的直腸癌，即T3-4N1-2M0，治療首選根治性手術。但單純根治術后的局部復發率為15%-65%，為降低局部復發率，提高生存率，手術前后的輔助性治療是必須的。2007年NCCN治療指南中，對可手術切除的ⅡⅢ期直腸癌，推薦的標準治療方案包括術前同步放化療。現將本院2010年1月-2014年6月期間收治的46例采用術前新輔助治療的直腸癌患者資料進行回顧性分析，探討新輔助治療在T3，T4期直腸癌患者中的療效及毒副作用。

1.????資料與方法

1.1??入選標準??病理學證實為直腸癌;CT，MRI或直腸腔內超聲提示腫瘤浸潤程度為T3T4期;腸鏡示腫瘤下緣距離肛緣≤10cm;卡氏評分≥70;無遠處轉移;既往未接受過放化療。

1.2??臨床資料? 2010年1月-2014年6月收治的共46例患者，其中男性26例，女性20例。年齡38-65歲，低分化腺癌11例，中分化腺癌23例，高分化腺癌12例。肛診腫物距肛緣距離<6cm30例。≥6cm16例。所有患者皆采用調強放療，放療劑量50GY/25次/5周，放療與手術間隔時間2-4周。

1.3??治療方法

13.1?放療方法??患者俯臥于有孔腹部定位板，熱塑體膜固定體位，?GTV為影像圖像上確認的大體腫瘤范圍，包括原發灶和轉移淋巴結。?CTV（臨床靶體積）包括直腸周圍系膜區，骶前區，吻合口，骶3上緣以上的髂外血管和部分髂總血管，全部髂內血管周圍淋巴引流區和坐骨直腸窩。PTV（計劃靶體積）為CTV基礎上，頭腳方向外放10mm，左右擴大5-10mm，腹背擴大5-10mm。ORA（危及器官）包括膀胱，雙側股骨頭，照射范圍內的小腸和睪丸。

1.3.2????放療計劃??采用6MvX線照射，95%PTV（計劃靶體積）劑量為50GY/25次/5周，2GY/次。膀胱40GY（50%體積），小腸15-20GY（50%體積），股骨頭40GY（5%體積）。

1.3.3??化療方法??同步化療：5-氟尿嘧啶225mg/m2持續靜脈滴注，放療第一天至最后一天。或口服卡培他濱：1600mg/m2.d。

1.4?療效和不良反應評價指標

治療過程中每周查血常規1-2次，臨床和病理標準以2002年國際抗癌聯盟TNM分期標準，直腸腫塊和淋巴結轉移情況依據B超，CT，MR直腸鏡，肛門指檢等綜合結果判定，術后依據病理結果判定療效及降期情況。依據腫瘤退縮情況進行近期療效評價。

2.????結果

2.1?保肛率??降期情況及病理完全緩解率：同期放化療后28例采用了保肛手術，18例采用了傳統Miles術，保肛手術率達60.9%，29例患者達手術降期，降期率達63.04%。

2.2??毒副反應??依據美國國立癌癥研究所常見不良反應標準（3.0版）和美國放療腫瘤組織或歐洲癌癥研究與治療組織急性放射反應評估標準，將不良反應分為0-4級。不良反應多為1，2級，包括骨髓抑制，消化系統反應，泌尿系統反應。吻合口瘺發生3例（6.5%），傷口愈合延遲3例（6.5%）。

3.討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤，在歐美國家直腸癌的發病率很高，近年來，由于生活水平的提高，直腸癌在我國的發病率可能有上升趨勢。

一直以來，手術是直腸癌根治性的治療手段，但局部復發率高達10%-60%，其預后與直腸壁侵犯程度及淋巴結受累有關。為降低局部復發率，提高長期生存率，手術前后的輔助性治療是必須的。目前越來越多的研究表明，直腸癌的治療應該依據臨床分期，進行多學科的綜合治療。對于ⅡⅢ?期可進行手術切除的直腸癌，多項隨機分組表明，術前放療，術前同步放化療，術后同步放化療與手術相比，降低了ⅡⅢ?期直腸癌的局部區域復發率，并顯著提高了長期生存率，成為ⅡⅢ?期直腸癌的標準治療手段。術前同步放化療與術后同步放化療相比，取得了與術后同步放化療相似的長期生存。而術前同步放化療能進一步降低局部復發率，且毒副作用顯著低于術后同步放化療，可能使更多病人能保留肛門括約肌。因此，在歐洲和美國，越來越多的醫院傾向于術前同步放化療，而不是術后同步放化療。術后同期放化療相比，術前新輔助放化療有其理論上優勢：（1）提高手術切緣陰性的可能性;（2）腫瘤縮小降低分期，使手術容易;（3）減少手術中腫瘤種植概率;（4）未手術的射野內組織含氧量較好，可能增加放射敏感性;（5）避免術后粘連盆腔的小腸的放射性損傷。因此，術前同期放化療已成為ⅡⅢ期直腸癌的標準治療方案。

衛生部2010年版的直腸癌治療規范中，對臨床診斷為ⅡⅢ期直腸癌，推薦行新輔助放療或新輔助放化療。對于可切除的ⅡⅢ?期直腸癌，術前放射治療可以降低局部復發率，而術前較高劑量照射（大于30GY）可能延長總生存率;對于低位直腸癌，病理學家的研究證實，直腸癌很少沿直腸腸壁縱軸方向浸潤，手術切緣距腫瘤小于2cm和大于2cm的局控率無明顯差別。因此腫瘤下緣距肛管大于3cm，可以通過努力使患者的肛門得以保留。通過術前放療使腫瘤縮小，直腸下段癌的肛門保留率可大大提高。50GY的較高劑量照射更能提高病理的緩解率，提高肛門括約肌的保留率。為降低放療后手術的難度，放療與手術的間隔一般在2-4周。以調強放療為代表的精確放療也為一定程度上降低放療的副損傷提供了可能。在常規定位片設計的治療計劃明顯不能很好地涵蓋需照射的靶區，靶區劑量分布不均勻，只有調強治療的計劃可以準確包括需要照射的范圍，靶區適形度最好，劑量分布均勻。在直腸癌放療中，應用有孔腹部定位裝置和充盈膀胱兩種方法可以有效地降低小腸受照射體積，兩種方法同時使用，小腸受照射體積將最小。 減少正常組織的損傷，患者更好的耐受治療。

近年來，直腸癌的輔助化療取得了長足進展，涌現出各種新一代的化療藥，5-氟尿嘧啶類似物的口服制劑希羅達與傳統方案相比，不僅可以取得相似的療效，并且不良反應發生率顯著低于傳統方案。術前同步放化療與術前單純放療相比，可進一步降低局部復發率和降低分期，提高病理的無瘤率。與單純手術相比，術前放化療能改善患者局部控制率，提高保肛率，降低遠處轉移率，不良反應小，且患者可耐受。

參考文獻

1，Li M，Gu J. Changing patterns of colorectal cancer in china over a period of years. World J Gustroeneral，2005，11：4685-4688.

2，Bosset JF，G，Mineur L，et al.Does the addition of chemotherapy（CT）to preoperative radiotherapy（preopRT）increase the pathological response inpatients with resected rectal cancer：report of the 22921 EORTC phaseⅢtrial.J Clin Oncol，2004，23：247.

3，殷蔚伯.腫瘤放射治療學〔M〕.第4版，北京：中國協和醫科大學出版社，2007.866

4，殷蔚伯.腫瘤放射治療學〔M〕.第4版，北京：中國協和醫科大學出版社，2007.875