認知行為療法聯(lián)合藥物治療精神分裂癥的臨床療效

袁松 王旭東 黃勝強

[摘要] 目的 探討認知行為療法（CBT）聯(lián)合藥物治療精神分裂癥的療效。 方法 選取精神分裂癥患者86例，分為觀察組與對照組各43例。對照組僅藥物治療，觀察組聯(lián)合CBT治療，治療8周前后，評價兩組PANSS、IPROS、WHO QOL-BREF評分。 結(jié)果 治療8周后，兩組PANSS、IPROS評分均降低，且觀察組PANSS、IPROS評分均低于對照組，對照組WHO QOL-BREF中僅心理、社會關(guān)系評分提高，觀察組除生理評分外其余各項評分及總分均提高，除生理評分外觀察組各項評分及總分均高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 在藥物治療的基礎(chǔ)上對精神分裂癥患者進行系統(tǒng)的認知行為治療具有較好的效果，且提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 精神分裂癥；認知行為療法（CBT）；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R749.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0068-04

精神分裂癥（schizophrenia）是一種容易復(fù)發(fā)且不能完全緩解的慢性疾病，目前其發(fā)病率約為1%，被認為是影響世界15～44歲年齡組傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）的重要原因之一[1]。由于病程較長和功能損害嚴重，精神分裂癥患者的生活質(zhì)量遠低于正常人，而生活質(zhì)量的改善被認為是治療有效的重要內(nèi)容之一[2]。盡管藥物治療能有效改善精神分裂癥患者的癥狀，但長期應(yīng)用并不能持續(xù)提升療效，且增加家庭經(jīng)濟和社會負擔，藥物副反應(yīng)也可能進一步降低患者的生活質(zhì)量[3]。興起于20世紀五六十年代的認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）較多應(yīng)用于情感障礙的治療，但是直至近年CBT在精神分裂癥治療中的應(yīng)用及其意義才引起臨床重視?；诖耍疚倪\用CBT聯(lián)合藥物治療精神分裂癥患者，隨訪實踐表明改善了臨床癥狀，提高了生活質(zhì)量，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年5月本院精神科收治的精神分裂癥患者86例。納入標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準-第三版（CCMD-3）》關(guān)于精神分裂癥的診斷標準[4]；②年齡18～60歲；③初中及以上文化程度，且具有正常的語言表達能力；④陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale for chizophrenia，PANSS）總分≥60分；⑤病情穩(wěn)定，僅需某一抗精神病藥物治療，且穩(wěn)定該方案已2周以上。排除標準：①合并有其他精神疾病；②PANSS中聯(lián)想散漫、情感交流障礙、交流缺乏自發(fā)性和流暢性評分均≥5分；③30 d內(nèi)曾接受無抽搐電痙攣治療；④同時進行其他系統(tǒng)心理治療；⑤伴有嚴重的軀體或神經(jīng)疾病者、有精神活性物質(zhì)及藥物濫用者；⑥妊娠、哺乳期婦女、藥物過敏者。脫落標準：①患者失訪或自行退出研究；②患者依從性差，未遵醫(yī)囑治療。以隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組各43例。觀察組中男30例，女13例；年齡20～46歲，平均（32.5±5.6）歲；病程1.2～13.8年，平均（5.9±2.4）年；受教育年限9～20年，平均（14.5±2.2）年。對照組中男28例，女15例；年齡20～47歲，平均（33.0±5.9）歲；病程1.5～12.0年，平均（6.2±2.7）年；受教育年限11～21年，平均（14.8±2.5）年。兩組所用非典型抗精神病藥主要為氯氮平、奮乃靜、維思通等，所用藥物平均劑量分別相當于氯丙嗪（545.4±58.8） mg/d、（552.0±60.5） mg/d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者（或家屬）均自愿參加本項研究，并簽署知情同意書。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡分布、病程、受教育程度、所用非典型抗精神病藥劑量等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均維持原精神病藥物治療和常規(guī)護理，藥物種類及劑量維持不變。觀察組聯(lián)合CBT治療，2次/周，0.5～1 h/次，共進行8周（根據(jù)患者的接受情況，可適當增減CBT治療的次數(shù)和時間）。CBT要點包括如下。

1.2.1主要步驟 ①查找并確定與不良行為相關(guān)的錯誤認識：通過訪談與患者建立并維持良好的醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)患者陳述并結(jié)合其臨床表現(xiàn)，分析與患者不良情緒、行為相關(guān)的易感因素和應(yīng)激因素，明確疾病的應(yīng)激-易感模型。②尋找證據(jù)否定錯誤認識：采用蘇格拉底的啟發(fā)式提問，幫助患者置疑幻覺、妄想的存在，尋找有力的證據(jù)幫助患者否定錯誤的認知，使患者對疾病及癥狀有全新的認識和理解。③重建新的正確的認知：指導(dǎo)患者以積極的態(tài)度重新建立正確的認知，積極處理情緒問題及陰性癥狀，強化解決問題技能的訓(xùn)練，改善患者服用藥物的依從性。

1.2.2針對妄想癥狀 運用引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)、言語挑戰(zhàn)、行為實驗技術(shù)、現(xiàn)實檢驗等技術(shù)削弱患者妄想的頑固性和中心性。引導(dǎo)幫助患者發(fā)現(xiàn)錯誤的認識，同時通過引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)有助于和患者建立治療聯(lián)盟，了解癥狀的發(fā)生及持續(xù)情況。言語挑戰(zhàn)是由患者經(jīng)其他觀念對妄想信念進行合理的解釋，并找出與此前觀點相悖的證據(jù)，而非直接攻擊其妄想或其他非理性的信念。行為實驗是經(jīng)治療師和患者共同擬定試驗方案并驗證患者的理念正確與否，治療師從同伴的角度決定支持抑或否定患者的妄想信念。現(xiàn)實檢驗則是指導(dǎo)患者以行為和事實檢驗其非理性思維的可靠和真實與否。

1.2.3 針對幻聽癥狀 詳細了解患者的幻聽情況，如聲音的大小、持續(xù)長短、響度及演變，為治療性干預(yù)提供更多的線索。根據(jù)其幻聽情況，創(chuàng)建某一可能誘發(fā)患者幻聽的刺激，以患者能夠理解的方法向其講述幻聽產(chǎn)生的原因。對于能理性對待幻聽的患者，可以通過轉(zhuǎn)移注意力以減弱或消失患者的幻聽；對于嚴重的幻聽患者，也可嘗試由患者對幻聽的理解入手，并采用“蘇格拉底”式的邏輯提問，采用現(xiàn)實檢驗技術(shù)讓患者驗證幻聽的真實性。

1.2.4 針對陰性癥狀 把認知定義化并穿插于患者全部的治療過程，例如將癥狀表現(xiàn)具體定義，指導(dǎo)患者用科學(xué)的思維和行為替換已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的陰性精神癥狀，以此重復(fù)直至建立正確的認知模式，強化措施主要有轉(zhuǎn)移注意力、自我表述、社交行動等應(yīng)對措施，以此依次把治療的重點更替至患者的人際關(guān)系上，指導(dǎo)患者于治療結(jié)束后仍然能夠繼續(xù)有效解決后續(xù)問題。

1.2.5 針對抑郁、焦慮癥狀 指導(dǎo)患者進行生物-心理-社會模型的心理健康疏導(dǎo)，進而降低患者由疾病所致的恥辱感。分析并明確患者抑郁、焦慮癥狀產(chǎn)生的源頭和過程，和患者共同對相關(guān)理念予以重新評估，從而矯正歪曲的信念，重建積極向上、勇于承擔的信念，具備條件時可向患者提供此方面診療研究進展和樂觀前景，可有效緩解或消除患者的抑郁、焦慮癥狀。

1.3評價標準

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的非研究組人員于治療前及治療8周后進行下列量表的評估，評估者可就自評問卷給予適當指導(dǎo)，但應(yīng)注意由患者單純選擇，現(xiàn)場收卷。

1.3.1 陽性與陰性癥狀量表（PANSS） 評估患者的臨床表現(xiàn)，包括陽性與陰性癥狀量表（各7項）、一般精神病理量表（16項）。每個項目依據(jù)從沒有到極重度評分，分值越高表明臨床癥狀越嚴重。

1.3.2 住院精神患者康復(fù)療效評定量表（IPROS） 評價患者的康復(fù)效果，包括工作能力、生活能力、社交能力、衛(wèi)生能力、興趣與關(guān)心5項，評分越少表明康復(fù)效果越好。

1.3.3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（ World Health Organization Quality of Life-brief，WHO QOL-BREF） 對患者的生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境進行評價，分值越高表明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，正態(tài)分布的資料采用配對或組間t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PANSS與IPROS評分比較

研究期間，觀察組中途中斷治療1例，因治療過程中出現(xiàn)的一過性頭痛而拒絕繼續(xù)治療1例；對照組治療2周內(nèi)因未堅持門診治療脫落1例；最終觀察組與對照組分別有41例、42例患者完成本研究。治療前兩組PANSS、IPROS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.00、0.12、0.08、0.83、0.04、0.08、0.32、0.59、0.46，P>0.05）。治療8周后，兩組PANSS、IPROS評分均降低（t=3.62、4.89、3.65、5.63、6.57、5.87、5.71、6.03、6.12，P<0.05或P<0.01），且觀察組PANSS、IPROS評分均低于對照組（t=4.38、3.53、4.18、3.69、3.81、4.39、3.76、3.74、3.93，P<0.05）。兩組患者治療前后PANSS、IPROS評分比較見表1。

2.2 兩組治療前后WHO QOL-BREF評分比較

治療前兩組WHO QOL-BREF各分值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.03、0.15、0.00、0.57、0.32，P>0.05）。治療8周后，對照組WHO QOL-BREF中僅心理、社會關(guān)系評分提高（t=3.60、4.17，P<0.05），觀察組除生理評分外其余各項評分及總分均提高（t=4.52、3.70、5.32、6.32，P<0.05或P<0.01）；除生理評分外，觀察組各項評分及總分均高于對照組（t=4.01、3.46、3.76、4.23，P<0.05）。見表2。

3討論

精神分裂癥在臨床可表現(xiàn)為癥狀不同的各類綜合征，如可涉及感知覺、思維、情感和行為等各個方面的障礙或精神活動的不協(xié)調(diào)，部分患者在疾病過程中會出現(xiàn)認知功能損害。CBT治療精神分裂癥最早可追溯至1952年[5]，其后較多應(yīng)用于情感障礙的治療，但是直至近年CBT在精神分裂癥治療中的應(yīng)用及其意義才引起臨床的重視。CBT是一種心理治療手段，它主要通過改變患者的認知和（或）直接干預(yù)以指導(dǎo)患者行為，該方法治療的重點是思維過程而并不是思維內(nèi)容，識別與幻覺、妄想、焦慮等精神癥狀相關(guān)的不適宜思維和情感，進而對錯誤的思維、信念予以評估并認知重建，以此強化對現(xiàn)實檢驗的能力[6]。在行為治療方面，該方法以鼓勵患者為重點，指導(dǎo)患者對信念和行為予以自我監(jiān)控，并進行規(guī)范和建立正確管理知覺與思維，反復(fù)鍛煉以鞏固療效和防止復(fù)發(fā)，同時還要注意對患者進行社會技能的鍛煉以提高患者適應(yīng)社會的能力。妄想的顯著性特點之一就是患者解釋的“中心性”[7-9]，因此本研究中觀察組首要的目的就是要削弱妄想的頑固性和中心性；針對幻聽癥狀的患者，應(yīng)以采用患者能夠理解的方法闡釋幻聽產(chǎn)生的機制，并用現(xiàn)實檢驗技術(shù)讓患者驗證幻聽的真實性；針對陰性癥狀，則將認知概念化貫穿于整個治療過程，讓患者用新的思維和行為模式去應(yīng)對日常生活；針對抑郁、焦慮的癥狀，主要通過予以生物-心理-社會發(fā)病模型的心理健康指導(dǎo)，降低患者因罹患精神疾病所致的恥辱感。近年來研究表明，CBT聯(lián)合藥物治療可以更加有效地緩解精神分裂癥患者的不良精神癥狀，進而提高其治療的依從性，最大程度地恢復(fù)患者的自知力，減少住院時間，降低復(fù)發(fā)率，由此提高患者的社會適應(yīng)功能等。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對生活質(zhì)量賦予了新的內(nèi)涵，被認為是個體在完成各種各樣的社會功能中的能力以及由此而產(chǎn)生的滿意，是從體力上、精神上和社會活動能力的總體狀態(tài)來評價個體的客觀狀態(tài)與主觀感受，包括若干已經(jīng)超越了生物醫(yī)學(xué)范圍評價的終點指標，綜合文獻[10-13]觀點一般包括體力、生理需求、情感、社會活動能力、智力、自我感覺、經(jīng)濟狀況等。本文中選用PANSS、IPROS評價患者，結(jié)果顯示，治療8周后，兩組PANSS、IPROS評分均降低，且觀察組PANSS、IPROS評分均低于對照組。對照組僅心理、社會關(guān)系評分提高，而觀察組除生理評分外其余各項評分及總分均提高，除生理評分外觀察組各項評分及總分均高于對照組，表明兩組方法均不同程度地改善了臨床癥狀，且觀察組改善臨床癥狀更為顯著，在提高患者生活質(zhì)量方面具有更為顯著的效果，與相關(guān)文獻[2，5-7，14]研究的結(jié)果一致。分析該結(jié)果的原因可能在于：①CBT的治療機制和措施對改變患者的應(yīng)對方式更具有針對性和適用性；②CBT采用主動的指導(dǎo)、示范、糾正，從而主動指導(dǎo)患者識別認知行為上的不當行為或觀念，經(jīng)矯正后重建起正確的認知行為模式，合理地應(yīng)對工作和生活中的各種事件，維持身心的健康狀態(tài)，持續(xù)提高治療的效果。

綜上所述，可見在藥物治療的基礎(chǔ)上對精神分裂癥患者進行系統(tǒng)的認知行為治療具有較好的效果，突出體現(xiàn)在顯著改善了患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。但本研究僅限于近期療效隨訪，“去機構(gòu)化”[15，16]的社區(qū)診療模式已經(jīng)成為精神分裂癥患者治療的趨勢，因此在后續(xù)研究中適當延長隨訪時間考察CBT的遠期療效對患者康復(fù)及回歸社會可能具有更為顯著的臨床價值。

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（收稿日期：2014-11-13）