動態腦電圖對卒中后癲癇的診斷價值

葉勝陽　孫毅

[摘要] 目的 探討動態腦電圖對卒中后癲癇的臨床診斷價值。 方法 回顧性分析93例卒中后癲癇患者的資料，比較動態腦電圖與常規腦電圖對癲癇的檢出率，同時分析腦電圖異常放電部位與卒中病變部位以及卒中后癲癇發作間隔時間的關系。 結果 動態腦電圖與常規腦電圖對卒中后癲癇的檢出率存在顯著性差異（χ2=53.8，P<0.05），卒中后癲癇患者腦電圖異常率與對照組存在顯著性差異，卒中后癲癇的發生率與病變部位有明顯相關性，卒中病變累及大腦皮層的，癲癇發生率較其他部位病變明顯增高，而且卒中后癲癇發生以兩周內為主。 結論 動態腦電圖能提高卒中后癲癇診斷的陽性率，并有助于明確與腦卒中病變部位的關系。

[關鍵詞] 動態腦電圖；腦卒中；癲癇

[中圖分類號] R742.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0088-04

腦卒中也稱為腦血管意外，是一組突然起病、由腦部血液循環障礙引起的疾病總稱，包括腦梗死、腦出血和蛛網膜下腦出血等，它有很高的發病率和死亡率，而且可以引發一系列的并發癥，如卒中后癲癇。本研究回顧性分析93例卒中后癲癇患者的動態腦電圖結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2013年12月間收治的腦卒中患者1565例，根據卒中的不同類型，分為腦梗死（cerebral infarction，CI）組1358例、腦出血（cerebral hemorrhage，CH）組191例、蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）組16例。93例患者經臨床診斷為卒中后癲癇，作為研究組，男52例，女41例，男女比例為1.27∶1，年齡最小45歲，最大92歲，平均（63.6±11.3）歲，根據卒中類型的不同，分為CI組63例，CH組27例，SAH組3例。

1.2 診斷依據

參照中華醫學會第四次腦血管病會議提出的各類腦血管病診斷標準[1]。本研究所選取病例均符合以上診斷標準，且均經顱腦CT或MRI證實。卒中后癲癇的診斷符合以下標準：腦卒中前沒有癲癇病史，并排除腦部和其他代謝性病變，并以腦血管病發作2周為界，2周內出現的癲癇稱早期癲癇發作；發病2周以后出現的癲癇稱為遲發性癲癇發作[2]。對于癲癇分類參照1989年國際抗癲癇聯盟（ILAE）提出的癲癇發作的臨床和腦電圖分類方法進行劃分。

1.3 方法

臨床診斷卒中后癲癇的93例患者全部行動態腦電圖檢查，在進行動態腦電圖檢查前均進行常規腦電圖檢查作為對照。動態腦電圖使用上海諾誠動態腦電圖儀，常規腦電圖則使用加拿大ELTEK16導數字腦電圖儀，電極均按照國際10/20系統放置，同時行單雙極導聯描記，常規腦電圖除進行睜閉眼試驗，未進行其他特殊誘發實驗。根據93例卒中后癲癇患者的年齡、性別、病變類型、部位以及病變范圍的大小，從無卒中后癲癇的患者中選取各觀察指標均相似的93例作為對照組。

1.4 統計學方法

所得數據采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 動態腦電圖與常規腦電圖癲癇檢出率比較

93例卒中后癲癇患者，動態腦電圖檢查發現有癇樣放電71例，陽性率為76.3%（71/93），而常規腦電圖僅發現癇樣放電21例，占22.6%（21/93），兩者比較有顯著性差異（χ2=53.8，P<0.05），見表1。

表1 動態腦電圖與常規腦電圖癲癇檢出率比較[n（%）]

2.2 研究組與對照組AEEG異常率比較

研究組的AEEG異常率達到92.5%，明顯高于對照組的30.1%，兩者有顯著性差異（χ2=76.2，P<0.01），見表2。

表2 研究組與對照組AEEG異常率比較[n（%）]

2.3 病變部位與癲癇的關系

病變部位的不同，癲癇的發生率也有差異，皮質病灶癲癇的發生率明顯高于皮質下，兩者比較有顯著性差異（χ2=8.81，P<0.05），即使同為腦葉，也以顳葉發生率為高，見表3、4。

表3 病變部位與癲癇分布[n（%）]

2.4卒中后癲癇首次發作時間分布

93例卒中后癲癇患者中，60例發生于2周以內，占總數的64.5%；2周以后發生者33例，占35.5%；可見以2周以內發生癲癇者占多數。見表5。

表5 卒中后癲癇首次發作時間分布

3 討論

世界衛生組織調查結果顯示：中國腦卒中發病率排名世界第一，比美國高出1倍。我國第三次國民死因調查結果表明，腦卒中已成為中國第一位死因。腦卒中除了高致死率外，還具有高致殘率和高復發率的特點，嚴重威脅國民生命和健康生活質量。本研究卒中后癲癇發生率為5.9%，與報道的4.7%～8.6%相仿[3]。

癲癇可以分為原發性癲癇（idiopathic epilepsy）、隱原性癲癇（cryptogenic epilepsy）和繼發性癲癇（symptomatic epilepsy），其中繼發性癲癇也稱為癥狀性癲癇，是指在臨床上可以發現有明確病因的癲癇，占癲癇患者的23.0%～39.0%。卒中后癲癇是繼發性癲癇的一種，指腦卒中后一定時間內出現的癲癇發作，能排除腦部和其他代謝性病變，并且癇樣放電與腦卒中的部位具有一致性。腦卒中所致的癲癇，在癲癇已知的病因中所占比重最大，可達到42.2%。Hauser總結了各年齡階段癲癇的發病原因，65歲以上的癲癇患者其致癇原因60%～70%為腦血管病[4]。

卒中后癲癇的發病機制復雜，不同的卒中類型，其繼發癲癇的機制亦不同[5，6]。80%左右的腦梗死發生于頸內動脈系，其中又以大腦中動脈區為主。腦梗死早期，局部腦組織的缺血、缺氧，引起腦細胞代謝障礙，致使腦功能受損，繼而由于酸性代謝產物的影響，引起腦組織水腫，隨著缺血、缺氧時間的延長，腦部膠質細胞增生，使腦組織灌注不全，加重腦組織的損害。腦電圖反映的是腦部的功能狀態，與腦代謝關系密切，尤其對皮質缺血敏感。腦組織對完全缺血僅能耐受5～10 min，之后缺血區將發生梗死。梗死中心無腦電活動，半暗帶區神經細胞缺血、缺氧時神經元釋放大量的興奮性氨基酸（EAA），如谷氨酸（Glu）與天門冬氨酸，而其中的谷氨酸大量釋放后，激活谷氨酸受體，使Ca2+內流，導致神經元的興奮性增加；同時腦梗死后發生梗死周圍的去極化，釋放K+，觸發擴散性抑制，引起異常放電。腦電圖可反映腦損傷的部位和程度，梗死范圍越大，部位越淺，異常程度越高。腦出血好發于基底節區，因為供應此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發出，高壓血流沖擊血管壁導致破裂出血。腦出血早期腦損害的主要原因是血腫的直接壓迫和刺激，隨后占位的血腫和其分解產物導致周圍腦組織水腫、變性、出血及壞死，大量生物活性物質被釋放和表達，刺激周圍神經元的異常放電，導致癲癇的發生。

癲癇發作持續時間短暫，大多數在數十秒至數分鐘，并且發作形式多樣、發作時間不可預測，常規的腦電圖檢查時間短，大多在10～20 min左右，長的也不過30 min，不利于檢測是否存在癇樣放電，而動態腦電圖則克服了檢查時間短的缺陷，而且其檢查過程能全面地反映各種生理狀態和各種刺激下的腦電活動，包括自然睡眠狀態。目前許多研究認為癲癇發作及發作間期癇樣放電主要出現于非快速眼動（NREM）睡眠期，尤其多見于NREMⅠ、Ⅱ期[7-9]，這可能與腦干網狀結構上行激活系統被抑制有關。腦干網狀結構上行激動系統存在于腦干網狀結構內，具有上行喚醒功能，其作用就是維持與改變大腦皮層的興奮狀態。腦干網狀結構是腦干近中軸部分廣泛分布的許多網狀交織的細神經纖維束，和散在其間的形狀不一、大小不等的神經元胞體和核團共同組成的疏散的集合體。腦干網狀結構作為一個功能性單元，它接受軀體感覺、內臟感覺、聽覺和視覺等很多傳導束的傳入沖動，并將這些沖動傳導給丘腦網狀核，然后激活大腦皮層上廣泛散布的有關區域，使皮層神經元保持興奮狀態，以維持意識的醒覺狀態。在網狀結構上行激活系統被抑制的情況下，大腦皮層和邊緣系統的固有電活動釋放增加，其中淺睡期紡錘波的同步化機制可激活發作間期癲癇樣放電，而深睡期丘腦皮層細胞的同步化慢波活動則可能減少癲癇樣放電的發生，所以動態腦電圖可以大大提高癲癇診斷的陽性率，研究組93例動態腦電圖的陽性率達到76.3%，與常規組的22.6%比較具有統計學差異（χ2=53.8，P<0.05）。

研究認為，卒中后癲癇的發生率與病灶部位有明顯相關性[10，11]。理論上來說，腦內任何部位受到刺激都可能產生癲癇發作，但是由于不同腦區的興奮閾值不同，因而對癲癇的易感性不同，閾值低的區域更容易產生癲癇放電，稱為癲癇易感區，從而成為癲癇發作的起源區，這是由不同區域的神經元組成、結構排列、神經遞質及其受體的分布特征所決定的。一般來說新皮層中的Rolandic區（感覺運動皮層區）、枕葉皮層、額葉輔助運動區、顳葉內側以及邊緣系統最常發生。局限性癲癇是大腦皮質某個部位的器質性病變引起的癲癇發作，國際分類叫單純部分發作，其臨床特點取決于大腦異常放電的部位及傳播范圍。局限性癲癇可以通過皮層間和皮層下路徑擴散，其引起發作的最終共同通路是腦干和脊髓。比如皮層間的擴散路徑可以按Jackson方式擴散至鄰近腦區，經胼胝體擴散至對側半球或者經皮質間通路擴散至其他腦區，如枕葉起源的發作擴散到額葉前運動區；而皮層下路徑主要有經丘腦、蒼白球至共同通路；經丘腦“逆點燃”導致繼發性雙側半球同步化；或者經中腦網狀結構至共同通路。本組研究皮質病灶患者癲癇發生率顯著高于皮質下，而且癇樣放電捕捉到的局灶性癇樣放電灶，主要位于顳部，這也與文獻報道吻合[12-14]。

有64.5%的卒中繼發癲癇首次發作時間在2周以內，而2周以后繼發癲癇的發生率有所下降，這與兩者發病機制不同有關。早期腦組織缺血缺氧，致神經細胞膜電位變化，出現過度去極化，腦組織有大量鈣離子聚集，可誘發突觸前釋放過量的興奮性氨基酸（EAAs），主要為內源性Glu。引起細胞毒性作用，加重組織損傷，增加同步化放電。出血可激發局限性或彌漫性的腦血管痙攣，使同側或對側腦血流量降低，缺血、缺氧而引起癲癇發作。代謝紊亂導致大量興奮毒性神經遞質釋放，大腦皮質、海馬的神經元細胞膜興奮性增高，癲癇發作閾值降低，易引起癲癇發作。遲發性癲癇的機制可能為卒中病灶囊腔的機械性刺激以及逐漸發生的神經細胞變性、膠質細胞增生、瘢痕形成、腦組織萎縮、粘連、移位牽拉等引起的神經元異常放電。根據繼發癲癇發生時間的不同，臨床上亦采取不同的治療措施，早發性癲癇絕大多數不需長期服用抗癲癇藥物，而癇性發作出現越晚，需服抗癲癇藥物者比例越高[15]。

癲癇反復發作，造成腦組織缺氧、水腫、功能損害，大腦受損神經的高頻放電直接對腦造成損害，久而久之導致患者記憶力減退，智能降低，反復發作腦部損害，這些都嚴重影響患者的生活、工作和學習，所以如何早發現、早診斷、早治療對癲癇患者來說顯得尤為重要。動態腦電圖記錄時間長，其檢查的敏感性高，且檢測期間不影響自然生物周期及發作規律，同時對患者檢查的整個過程都有記錄，從而對提高卒中后癲癇診斷的陽性率、局灶性癲癇的定位、癲癇波發放的定量觀察及指導患者用藥等都具有一定的作用。

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（收稿日期：2014-11-28）