電子病例檔案管理中的信息共享問題淺析

方曉　張嬌

【摘要】隨著醫院病例檔案信息化的普及，電子病歷檔案已經成為大部分醫院的病例檔案載體，電子病例檔案具有的使用方便、傳輸速度快、成本低等優勢也得到了充分發揮，但是關于電子病歷檔案管理中的信息共享問題卻難以回避，怎樣在加強電子病歷在各醫療機構共享與保護患者隱私之間達到平衡成為改進電子病歷檔案管理的一個難點。

【關鍵詞】電子病例 檔案管理 信息共享

1電子病歷檔案的優點

首先列舉一個非常典型的病人就診流程。張先生身體一直不錯，沒去過醫院。這天，在公司組織的年度體檢中，發現血壓有些高，被建議去醫院復診一下。于是，周一去了就近的社區醫院。護士周四接待了他，先在本地系統查詢，發現沒有就診記錄，于是在系統中新建了一條病人信息，全科醫師對他進行了初步診斷，發現社區的條件有限，無法很好的確認病情和病因，于是給病人開出了東區醫院的轉診單。張先生去了東區醫院，醫師從區域衛生信息平臺中獲取病人的電子病歷和相關資料，進行了充分的檢查，確認了其病因，于是更新了區域衛生信息平臺中有關這次診療的相關信息，并給周一開了些藥。張先生回到家，有些信息記得不太清楚，于是通過3G手機，調閱自己這次的就診歷史。

剛才描述的就診流程，相信不久的將來，就會象描述中的張先生那樣，方便的就醫。因為，現在不斷前行中的區域醫療衛生信息平臺建設，正是在打造這樣的就醫環境。而實現這種就診信息的共享的，就是電子病例。

電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫學研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。從中獲得更為完善的服務。

從電子病歷的特點可以看出，電子病歷實際上是信息化的醫療檔案，而信息化的病歷檔案相較于傳統病歷檔案的一大優勢，就是便于信息共享。

2我國電子病例檔案管理的現狀

與發達國家相比較，國內醫療機構信息化建設起步相對較晚、發展也不夠完善。在2014年召開的“2014中國健康大會”上，國家衛生計生委規劃信息司副司長張峰表示，“十三五”時期，醫療衛生行業將是國家信息化發展的重點，其已納入國家網絡安全和信息化建設重點規劃。針對醫療信息化，國家發布了《全國衛生信息化發展規劃綱要（2003-2010）》 、《衛生事業發展“十一五”規劃綱要》、《健康中國2020戰略研究報告》 等政策性文件，推動我國醫療信息化行業發展。

盡管國內電子病例檔案管理的信息化進步很快，但由于缺乏整體的發展戰略等原因導致在電子病例檔案信息資源共享的過程中存在許多問題。最重要問題就是不同地區的醫療機構擁有不盡相同的電子病例檔案管理系統。而各自獨立的電子病例管理系統無法實現患者的電子病例檔案在不同醫療機構中通用。結果依然是病例檔案信息無法互通，難以實現電子病歷檔案信息的共享。醫療檔案的臨床信息系統（HIS）、電子病歷系統（EMR）、等醫院信息系統的建設極大的提高了醫院的醫療質量和服務效率，但由于這些醫療檔案信息管理系統是垂直建設的，醫療管理機構又各自為政，使得醫療檔案形成了大量的信息“煙囪”。

3電子病歷信息共享的發展趨勢

醫院信息化、電子病歷管理已經是醫院管理和現代醫院發展的必備課程，尤其在大型醫院中，電子病歷已經必不可少?，F代醫院管理文化的一個趨勢是讓患者更多的了解自己的病情，獲得更多關于疾病知識的宣教，并參與到診療過程中。增強患者參與度的文化在電子病歷使用上最直接的實踐便是“醫生病歷記錄共享”（OpenNotes）系統?！搬t生病歷記錄共享”項目在美國從2010年開始推廣。其目的是讓患者通過加密的方式，直接進入醫院電子病歷系統，看到醫生對于自己的病歷記錄。在“醫生病歷記錄共享”項目實施短暫的1年時間內，研究證明絕大多數醫生和患者認為“醫生病歷記錄共享”系統是有益的。在2011年，哈佛大學針對即將開放的“醫生病歷記錄共享”系統進行調查，37，000名患者和170名家庭醫生參加了調查，調查顯示90%的患者熱衷于看到新的“病歷分享”系統，22%的患者表示有興趣將自己的病歷分享給家庭成員或者其他醫務工作者，64%的醫生同意使用“病歷分享”系統。

可以看出未來電子病歷信息共享的是主要的發展趨勢，可以預見，在全國范圍內建立電子病歷信息共享平臺將不會遙遠。

4電子病例檔案管理的難點：如何擴大信息共享范圍

綜上所述，既然電子病歷的信息管理的水平建設已經成為未來發展的一項趨勢，那么信息共享所面臨的尺度問題自然成為電子病歷檔案管理中的一個難點。在未來擴大信息共享范圍的過程中，有如下問題需要解決：

電子病歷信息共享的行政管理方面。雖然國家有指導區域醫療信息共享建設的綱領文件，但是在具體的實施和監管部門職責方面仍然不夠清晰，究竟由哪個部門來推動，哪個部門來監管，如何組織醫院與政府部門之間權力與義務的協商，這些都是亟待解決的行政管理方面的問題。更重要的是，未來全國化的醫療信息共享建設在行政方面如何推動，需要更多的行政方面的考量。

電子病歷信息共享的內容限制方面。電子病歷信息共享是醫療信息共享的一部分，而醫療信息共享在內容方面是受限制的。這種限制也體現的電子病歷的信息共享之中。例如，是否有機密的傳染病病歷不可共享，是否有關于某醫院都有醫療技術的保密限制而不能共享某些病歷。除此之外，國家法律及相關政策所規定的限制內容也要注意，這些都是電子病歷信息共享在內容限制方面所需要考量的問題。

電子病歷信息共享的信息安全方面。在信息時代，信息安全問題是所有信息化檔案所面臨的共同問題，電子病歷也不例外。電子病歷信息共享目前只限于統一管理部門下的公立醫療機構之間進行，但是未來擴大信息共享范圍之時，是否可以向一些經過審核的私立醫療機構，或者非同一部門管理的醫療機構進行信息共享？首先應該考慮的因素就是信息的安全性，是否有可能泄露患者的隱私，以及怎樣保護電子病歷在傳輸過程中不被非授權機構或個人竊取等信息安全方面的問題是電子病歷信息共享面臨的又一問題。

④電子病歷信息共享的信息技術方面。由于各醫院各自信息化建設中采用的醫療信息管理系統可能存在差異，因此在統籌規劃的時候就不得不考慮信息技術的兼容性問題，如何將各個不同的系統模式同一在一個大的共享平臺之上。

5解決電子病歷檔案管理信息共享面臨問題的方法

對于上述電子病歷檔案信息共享所面臨的問題，可以從以下幾個方面解決。 （1）在電子病歷信息共享的行政管理方面，由于政府相關權力部門處于主導地位，應該有政府部門如衛生部建立全國性的電子病歷共享規劃，再有各地方部門制定相應的更加具體的地方醫療電子病歷共享方案。這樣統籌規劃，由小的區域一體化逐步建立起全國的電子病歷檔案共享體系。

（2）在電子病歷信息共享的內容限制方面，各個參與建設的醫療機構應當加強合作，建立醫療檔案信息分享制度。明確哪些電子病歷的類型是可以共享的，哪些類型是限制共享的。這需要醫療機構之間的協商，并簽訂具有法律效力的合作協議。

（3）在電子病歷信息共享的信息安全方面。首先應該加強參與電子病歷信息共享相關醫療機構的審核，只有符合條件的醫療機構才能進入。其次應該加強電子病歷檔案信息安全方面的技術保障，必要時聘請專業的信息保護技術公司對數據進行加密保護，防止被竊取。

（4）在電子病歷信息共享的信息技術方面。對于醫院的醫療信息系統可能產生的兼容性以及模式的不同，可以從兩個方面著手解決。一方面是在還沒有建立自己醫療信息系統的醫院在建設的過程中，推薦使用統一或相似的醫療信息管理系統；另一方面是通過技術手段建立可以兼容不同醫療信息系統的平臺，以供電子病歷檔案的信息共享，需要提到的是集中建設電子病歷共享的平臺而非全面的醫療信息共享平臺可以減少兼容性問題的產生。

6結語

總而言之，電子病例檔案管理中的信息共享是建設信息化醫院檔案管理系統的重要組成部分。實現電子病例的信息共享的主要手段是建立醫療信息共享平臺，而主要的難點就是如何擴大信息共享的范圍。這無疑需要在各個方面都有所突破，不管是政府行政部門還是相關醫療機構，都要共同努力才能夠解決這個難題。相信在各方努力下，未來電子病例檔案能夠實現更大范圍的信息共享。

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