如意金黃散外敷與喜療妥治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫的療效比較

劉麗紅　劉玉紅　劉慧軍

[摘要] 目的 探討如意金黃散外敷及喜療妥涂抹治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫的效果。 方法 將132例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用過(guò)程中發(fā)生皮下血腫的患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組66例，發(fā)生血腫后常規(guī)按壓，止血后冰袋冷敷血腫處，24 h后使用毛巾進(jìn)行局部濕熱敷，于熱敷后在血腫局部涂抹喜療妥軟膏并輕輕按摩5～10 min，直至藥膏全部經(jīng)皮膚吸收，每日進(jìn)行3～4次。研究組66例，血腫發(fā)生24 h后將如意金黃散用蜂蜜或清茶調(diào)勻成稀泥狀外敷，每天更換2～3次。觀察兩組臨床療效。 結(jié)果 對(duì)血腫范圍5～10 cm及>10 cm，研究組在血腫面積縮小等方面的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組在48 h、72 h疼痛程度分級(jí)與對(duì)照組比較，明顯減輕（P<0.01）。 結(jié)論 如意金黃散外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用過(guò)程中血腫引發(fā)的疼痛以及發(fā)生范圍5～10 cm及>10 cm的皮下血腫消散、吸收的療效顯著，操作簡(jiǎn)便，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 如意金黃散；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血腫

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）15-0048-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between Ruyi golden powder with hirudoid for arteriovenous fistula hematoman. Methods A total of 132 cases with subcutaneous hematoma in arteriovenous fistula were divided into two groups randomly. 66 cases of control group was treated with conventional pressure， icepack being applied after hemostasis， local wet towels fomentation after 24 hours， then hirudoid cream topical smearing with massage for 5-10 minutes until creams being absorbed through the skin， with 3-4 times per day. 66 cases of study group were treated with Ruyi golden powder with tea or honey to mix thoroughly into the mud like for local application in 24h of hematoma formation， with 2-3 times per day. Clinical efficacy of two groups was compared. Results In range of 5-10 cm and range of >10 cm， hmatoma size reduction of study group was better than that in the control group（P<0.05）； Pain levels of study group after 48 h and 72 h were more mild than that in the control group（P<0.01）. Conclusion Clinical efficacy of pain relief， and range of 5-10 cm and >10 cm subcutaneous hematoma dissipated， absorption is significant， and easy to operate， worthy of clinical promotion.

[Key words] Ruyi golden powder； Arteriovenous fistula； Hematoma

血液透析（hemodialysis，HD）目前仍然是慢性腎功能不全患者賴以生存的腎替代治療方法。而透析用血管通路則成為患者必不可少的“生命線”[1]。血管通路是保證血液透析治療順利進(jìn)行以及影響血液透析效果的重要因素。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）需建立慢性血管通路，即永久性血管通路，以保證透析的充分性，延長(zhǎng)MHD患者的生存期。永久性血管通路包括：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（outogenous arteriovenous fistula，AVF）、移植血管血液透析通路、帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管。其中AVF是NKF-K/DOQI臨床實(shí)踐指南推薦的血液透析患者首選的永久性血管通路。預(yù)計(jì)目前使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者超過(guò)66%，血管通路通暢，血流量足夠才能維持正常血透[2]。而內(nèi)瘺使用過(guò)程中發(fā)生的血腫嚴(yán)重影響其使用。對(duì)于內(nèi)瘺血腫的處理，目前臨床上多采用拔針24 h后使用毛巾濕熱敷，于熱敷后，在血腫局部涂抹喜療妥軟膏并輕輕按摩5～10 min，直至藥膏全部經(jīng)皮膚吸收，每日進(jìn)行3～4次，血腫消散及疼痛減輕的效果不是很理想，尤其對(duì)血腫面積較大者，見(jiàn)效甚微。自2012年以來(lái)，為解決這一問(wèn)題，我科對(duì)部分動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生皮下血腫的患者采用如意金黃散外敷，起到很好的止痛及促進(jìn)血腫吸收的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

自2012年1月～2014年10月在我科門診行規(guī)律血液透析治療的患者中，因各種原因?qū)е碌闹委煏r(shí)及治療后，發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺周圍皮下血腫者132例，其中男50例，女82例，年齡19～76歲，內(nèi)瘺類型均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，橈動(dòng)脈-頭靜脈腕部直接內(nèi)瘺107例，鼻煙窩內(nèi)瘺22例，前臂尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺3例，其中橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合作為建立長(zhǎng)期血液透析通路的首選。內(nèi)瘺首次使用為術(shù)后4～12周，每周透析2～3次，血流量（200～250）mL/min。遵循隨機(jī)對(duì)照的原則分為研究組和對(duì)照組，每組各66例，兩組患者在性別、年齡、透析齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)血腫范圍分為三種類型：<5 cm，5～10 cm，>10 cm。患者所發(fā)生的各種血腫類型所占比例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 發(fā)生皮下血腫后常規(guī)按壓，止血后冰袋冷敷患處，拔針24 h后使用毛巾進(jìn)行局部濕熱敷（毛巾溫度保持50℃～60℃，每次熱敷20～30 min），于熱敷后，在血腫局部涂抹喜療妥軟膏（德國(guó)三共藥廠，注冊(cè)證號(hào)H20110296）并輕輕按摩5～10 min，直至藥膏全部經(jīng)皮膚吸收，每日進(jìn)行3～4次。直至皮下血腫消退。

1.2.2 研究組 發(fā)生皮下血腫時(shí)，壓迫止血方法同上，拔針24 h后將如意金黃散（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020906）用蜂蜜或清茶調(diào)勻成稀泥狀（以涂抹后不向下流動(dòng)為宜），避開穿刺針眼，用棉簽將其均勻涂抹于血腫部位皮膚，厚薄均勻約1～2 mm。再用紗布將涂抹如意金黃散處輕輕包裹，避免患者活動(dòng)時(shí)擦掉。每天更換2～3次。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯著：2 d后血腫范圍縮小50%以上，皮膚淤紫顏色明顯變淡，硬結(jié)變軟，局部按壓無(wú)壓痛，血管彈性恢復(fù)，透析時(shí)動(dòng)脈處血流量≥200 mL，靜脈血管壓力正常；好轉(zhuǎn)：2 d后血腫范圍縮小30%以上，皮下淤紫顏色明顯變淡，硬結(jié)周圍變軟，局部壓痛明顯減輕，血管彈性較好；一般：4 d后血腫范圍縮小30%以上，皮下淤紫顏色變淡，硬結(jié)縮小，局部仍有壓痛，透析時(shí)靜脈血管壓力≥100 mmHg[3]。（2）根據(jù)加拿大Mcjill疼痛量表（VRS-5）對(duì)疼痛程度進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)：無(wú)疼痛；1級(jí)：輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；2級(jí)：中度疼痛，可忍受，輕度干擾睡眠；3級(jí)：重度疼痛，干擾睡眠；4級(jí)：劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀；5級(jí)：疼痛無(wú)法忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

見(jiàn)表2。兩組比較：<5 cm，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；5～10 cm，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；>10 cm，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組皮下血腫范圍、皮膚淤紫顏色及硬結(jié)消退快，血管彈性恢復(fù)良好，血流量穩(wěn)定，可達(dá)到（200～250）mL/min；對(duì)照組皮下血腫范圍皮膚淤紫顏色、及硬結(jié)消退時(shí)間長(zhǎng)，痛覺(jué)明顯，血管彈性恢復(fù)慢。

2.2 兩組48 h、72 h疼痛程度比較

見(jiàn)表3。血腫發(fā)生48 h、72 h疼痛程度比較，研究組疼痛分級(jí)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是當(dāng)前MHD患者血管通路的首選方法，是目前最理想的永久性血管通路，內(nèi)瘺血管周圍皮下血腫是其使用過(guò)程中主要的并發(fā)癥之一。造成內(nèi)瘺血管周圍血腫的原因很多，穿刺針未完全刺入血管內(nèi)或穿透血管壁，可引起皮下血腫；拔針時(shí)未按壓在血管穿刺點(diǎn)、按壓力度不夠或按壓時(shí)滑動(dòng)等均可引起皮下血腫[5]。血腫一旦形成，處理不當(dāng)會(huì)影響到內(nèi)瘺的正常使用。輕者疼痛、血流量不足，須重新穿刺建立通路，甚至影響內(nèi)瘺使用壽命；嚴(yán)重血腫可能壓迫內(nèi)瘺，使其閉塞。

MHD患者每周進(jìn)行2～3次透析治療，由于各種原因?qū)е聝?nèi)瘺血管在透析治療前、透析治療中及治療結(jié)束后出現(xiàn)周圍皮下血腫，給患者增加痛苦，影響透析質(zhì)量，同時(shí)嚴(yán)重影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。臨床中有20%MHD患者因血管通路問(wèn)題而入院。為更好地保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管，延長(zhǎng)其使用壽命，減少患者痛苦，降低費(fèi)用，除了加強(qiáng)預(yù)防外，對(duì)發(fā)生的血腫采取合理的護(hù)理措施也很重要。現(xiàn)在臨床上常用的處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫的方法是血腫發(fā)生后24 h內(nèi)冰袋冷敷，24 h后再進(jìn)行濕熱敷，涂抹喜療妥并按摩，直至藥膏全部經(jīng)皮膚吸收。喜療妥的主要成分為磺酸脂黏多糖，能通過(guò)皮膚直接吸收，可緩解穿刺部位疼痛和壓迫，促進(jìn)損傷組織細(xì)胞修復(fù)，從而使局部紅、腫、熱、痛等癥狀消失而痊愈[6]。但在臨床使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其在促進(jìn)血腫吸收（尤其是直徑在5 cm以上的血腫）及止痛的作用方面，與如意金黃散比較，療效欠佳。

疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種不愉快的感覺(jué)和情緒性體驗(yàn)。血腫引發(fā)的局部持續(xù)性脹痛不僅造成患者身體不適，更會(huì)影響其心情，嚴(yán)重者干擾其睡眠和正常生活，影響患者的生活質(zhì)量。臨床上此類疼痛一般不建議使用止痛藥。本研究表明，如意金黃散外敷在緩解患者疼痛的不適感，提高患者的生活質(zhì)量方面起到很好的幫助作用。經(jīng)臨床研究比較發(fā)現(xiàn)，如意金黃散外敷血腫的止痛效果明顯優(yōu)于喜療妥組。

如意金黃散是一種復(fù)方中藥粉劑，是由姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉組成。天花粉既可清熱解毒，又可消除瘀血，配以大黃、黃柏清熱解毒之功，佐以厚樸、姜黃、白芷活血化瘀，行氣止痛，陳皮、蒼術(shù)、生天南星化濕消腫，合甘草則能解毒散結(jié)止痛，諸藥合用，則可使消熱解毒，血行瘀化，腫消止痛[7]。使用該藥進(jìn)行局部外敷，不僅可以使血腫部位消腫祛瘀、燥濕止痛，還能降低血管通透性，清潔傷面，局部消炎，起到消腫抗炎的作用。且有研究證實(shí)[8]金黃散局部用藥有很好的透皮作用。

本研究使用蜂蜜或清茶調(diào)和如意金黃散。蜂蜜中含有大量的維生素、氨基酸以及活性物質(zhì)，可以起到增強(qiáng)毛細(xì)血管功能、改善血液循環(huán)等作用。因此蜂蜜在血液運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)到皮膚層的過(guò)程中，起到很好的促進(jìn)作用。蜂蜜對(duì)創(chuàng)面有收斂、營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)愈合的作用[9]。另外，茶葉水亦具有清熱解毒之功效[10-12]。使用蜂蜜或清茶調(diào)和如意金黃散濕敷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫周圍皮膚，可改善周圍組織血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，促進(jìn)腫脹消退及皮膚顏色的恢復(fù)。

綜上所述，臨床上應(yīng)用如意金黃散外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫的療效明確，尤其對(duì)面積較大（>5 cm）的血腫，止痛消腫的效果顯著，且費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)便，容易掌握，利于臨床推廣使用。

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（收稿日期：2015-03-27）