品管圈在提高神經外科護士瞳孔觀察準確率的應用效果評價

韓曉閩等

[摘要] 目的 探討品管圈（QCC）活動在提高神經外科護士瞳孔觀察準確率的應用效果。 方法 成立品管圈，根據迫切性、圈能力等選定本次活動主題，擬定活動計劃書，進行現況調查，依據改善重點及圈能力設定目標、原因解析、擬定可行性對策、實施對策，比較品管圈活動前后瞳孔觀察的準確率，確認品管圈實施后的效果。 結果 有形成果方面，開展QCC活動前，全科護士專科理論知識測試為（83.11±4.55）分，活動后為（90.59±3.57）分，開展QCC活動前后比較，全科護士專科理論知識明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。開展QCC活動前，瞳孔觀察準確率為47.50%，活動后為90.83%，開展QCC活動前后比較，瞳孔觀察準確率顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）。在無形成果方面，開展品管圈活動后，圈員的解決問題能力、責任心、協調溝通能力、團隊凝聚力、自信心、積極性、品管圈手法的運用能力及幸福感8個方面自我評分均高于活動前，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 QCC活動能提高神經外科護士專科護理知識水平，提升全科護士科研能力及對QCC的認識、運用能力、執行力等，提高瞳孔觀察準確率。

[關鍵詞] 品管圈；瞳孔觀察；專科護理；執行力

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）15-0136-04

[Abstract] Objective To explore the application effects of quality control circle （QCC） on improving accuracy of pupil observation for nurses in the department of neurosurgery. Methods Quality control circle was established. The theme of the activity was determined according to urgency and circle capacity， and activity proposal was decided. Investigation on current situation was carried out， and objective was set according to the focus on improvement and circle capacity. Reasons were analyzed， and feasible strategies were proposed and implemented. Accuracy of pupil observation before and after the QCC activity was compared， and the effects after the implementation of QCC was confirmed. Results As for tangible results， the scores of examination on specialized theoretical knowledge for nursing practitioners was （83.11±4.55） before the QCC activity， and the scores were （90.59±3.57） after the activity， the specialized theoretical knowledge for nursing practitioners significantly improved， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Accuracy of pupil observation was 47.50% before the QCC activity， and the accuracy was 90.83% after the activity， the accuracy of pupil observation after the activity significantly improved compared to that before the activity， and the difference was statistically significant（P<0.05）. As for intangible results， self scores from the circle members in 8 aspects including ability of solving problems， responsibility， ability of coordination and communication， team coherence， confidence， enthusiasm， ability of applying quality control circle and happiness were all higher than those before the activity， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The activity of QCC is able to improve the level of specialized nursing knowledge for nurses in the department of neurosurgery， enhance the ability of scientific research， understanding of QCC， application ability and execution for nursing practitioners， and improve the accuracy of pupil observation.

[Key words] Quality control circle； Pupil observation； Specialized nursing； Execution

品管圈（quality control circle，QCC）[1]是指由同一工作單位或工作性質的相關人員，自發組織起來，科學地運用各種工具和方法，持續地進行效率提升、降低成本、提高產品質量等業務的小組。我院是一所綜合性的三級甲等醫院，其中神經外一科實際開放床位33張，配備護士18人，以低年資護士（工作時間<3年）為主，專科護理知識薄弱，觀察病情變化的能力相對較低，而有些神經外科的重癥患者，瞳孔變化相對較快，瞳孔的變化預示著疾病的變化與轉歸，如若觀察不準確或發現不及時，將會延誤患者最佳的搶救治療時機，甚至喪失生命。為提高我科護士的專科觀察搶救能力及護理質量，杜絕差錯及糾紛的發生，2013年11月～2014年5月我科開展品管圈活動，提高了瞳孔觀察準確率，提高了醫生滿意度，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

品管圈由8名護士自愿組成，均為女性，年齡26～39歲，平均（32±5）歲；職稱：副主任護師1人，主管護師1人，護師3人，護士3人；學歷：本科5人，專科3人；護齡>10年2人，5～10年3人，<5年3人。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 本活動采取自愿報名[2]的方法，要求圈長為有3年以上工作經驗護師擔任，圈員條件不限。最終有8名護士自愿組圈，輔導員1名，由護士長擔任，負責督促指導QCC小組活動及協調工作。圈長1名，負責QCC活動的統籌安排及管理，圈員6名。采用投票的方式，選定圈名為“中樞圈”，即人類的大腦，神經中樞、呼吸中樞、語言中樞的集結地，命令的發出者，我們是中樞的守護者，在此，愛在無聲中傳遞，生命得以延續。

1.2.2 確立活動主題 由圈長組織圈會進行討論，采用腦力激蕩法，圈員們提出了多個主題問題，并按照解決問題的迫切性、可行性、圈能力[3]，采用5、3、1打分標準，最終確立以“提高瞳孔觀察準確率”為活動主題。

1.2.3 現狀把握 首先對全科護士進行一次關于瞳孔觀察相關理論知識的測試，并對現階段神經外科護士對瞳孔觀察的現狀進行調查，入選標準為醫囑需要觀察記錄瞳孔變化的患者，時間選擇在晨交班或夜交班時，由輔導員及圈長（2名護士長）觀察責任護士觀察患者瞳孔變化是否存在缺陷來完成。對于瞳孔觀察過程或結果不準確的均為瞳孔觀察缺陷，如觀察手法不正確、手電筒亮度不夠、未正確評估病房瞳孔觀察環境、未及時觀察瞳孔變化、觀察瞳孔大小不正確等，共調查符合入選標準的患者120例，存在瞳孔觀察缺陷的為63例，缺陷率為52.5%。

1.2.4 目標設定 根據收集的瞳孔觀察缺陷的原因分布，按照“80/20”原則[4]，最主要的原因是觀察手法、標準不一致，執行不到位及觀察工具、環境不統一。目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）[5]=52.5%-（52.5%×91.49%×80%）=14.7%，即通過QCC活動后，瞳孔觀察缺陷率的目標值降低至14.7%。

1.2.5 原因分析 針對瞳孔觀察缺陷的原因，圈長組織圈員進行分析討論。從護士因素、患者因素、管理因素及其他4個方面，繪制出魚骨圖（圖1）。

1.2.6 對策擬定及實施 針對現況調查中的問題點，進行原因分析，從而擬定對策，嚴格按照PDCA管理工具[6]落實措施。①加強護理人員瞳孔觀察手法及標準的培訓：成立學習小組，明確培訓要求，圈長為學習小組組長，負責組織討論培訓方案的擬定及執行。對全科護士進行瞳孔觀察方法的統一培訓，并將瞳孔觀察的規范操作流程制作成視頻，方便護士隨時反復學習。同時制作瞳孔大小觀察標準卡尺，粘貼于病床床頭，并發放給科室護士，使觀察測量標準達到統一。②統一瞳孔觀察手電筒及病室環境：科室統一更換同一型號的手電筒，觀察瞳孔時保持病房適當光線及溫度，以免影響手電筒的亮度。③討論確定眼瞼腫脹患者的瞳孔觀察最佳方法：組織醫生護士，共同討論眼瞼腫脹患者的觀察瞳孔方法。經過討論，最終確定，對于眼瞼腫脹難以觀察的患者，在使用藥膏促進消腫的基礎上，可應用凡士林油紗及棉簽將眼皮卷下再行觀察，可提高護士對眼瞼腫脹患者瞳孔觀察的執行力及準確率。④加強護理人員責任心，加強監督，定時觀察：護士長定期強調護士定時觀察瞳孔的重要性，提高護士對定時觀察瞳孔變化重要性的認識，加強監督，將定時觀察瞳孔納入質控范圍，主要由圈長對責任護士進行不定時監督來完成。

1.2.7 評價方法 主要通過QCC活動前后護士的專科理論知識水平、瞳孔觀察準確率及圈員的成長進行評價。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件包進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，成組設計資料采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活動前后護士專科理論知識水平測試成績比較 QCC活動前后護士專科理論知識水平測試成績比較，差異有統計學意義（P<0.05），QCC活動開展后護士專科理論知識水平明顯提高，見表1。

2.1.2 QCC活動前后護士瞳孔觀察準確率比較 QCC活動前后護士瞳孔觀察準確率的比較，差異有統計學意義（P<0.05），QCC活動開展后護士瞳孔觀察準確率明顯提高，見表2。

2.2 無形成果

品管圈活動前后8名圈員的評分比較顯示品管圈活動后8名圈員在解決問題能力、責任心、協調溝通能力、團隊凝聚力、自信心、積極性、品管圈手法的運用能力及幸福感8個方面自我評分均高于活動前，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

研究結果顯示，在開展品管圈活動前后，護士的專科理論知識水平、臨床實際工作能力顯著提高，差異有統計學意義，本研究結果與河南省人民醫院神經外科護士長張和妹[7]的研究結果相一致。品管圈活動的開展，使更多的護理人員參與到護理質量持續改進的工作中來，使我們發現了在專科護士培訓、管理及質控等方面的缺陷，并積極分析原因，制定整改策略，進一步規范專科護理的流程、方法及標準，并積極用于臨床實踐，提高了全科護理人員的專科理論知識水平、工作能力及整體素質。

無形成果方面，本研究結果與其他許多研究結果[8，9]相一致，即品管圈活動開展后，圈成員的解決問題能力、責任感、自信心等方面較活動前均有所提高。表明品管圈活動，作為一種共同參與管理[10]的工作模式，使更多的護理工作者參與進來，對工作中存在的缺陷進行分析探討，制定并落實改進措施，使自己處于發現問題并解決問題的主導地位，可提高圈成員的工作積極性、解決問題的能力及溝通能力等，可提高團隊的凝聚力、執行力、和諧度及幸福感，能更好地發揮每一位成員的潛能。

活動開展前，全科護士接受了系統的品管圈業務知識培訓，在活動開展過程中，又將品管圈手法應用于各個環節，通過活動的開展，全體圈員齊心協力，堅持不懈，靈活掌握和運用品管圈的步驟與方法，使圈員學會使用品質管理工具來解決護理工作遇到的問題，品管圈活動的理念[11]在科室得到廣泛傳播。

然而，在品管圈活動前后，護士在定時觀察并記錄瞳孔大小變化方面，改善較小，這主要與神經外科的工作特點有關，神經外科的住院患者多為急診入院，大多要求護士做好急診手術準備工作，進行搶救，加之神經外科重癥患者較多，工作繁重。因此，觀察記錄不及時，疏漏觀察記錄等現象依然存在。有些患者瞳孔變化非常迅速，同時也意味著病情的變化，作為與患者接觸時間最多的護理人員，若不能及時發現患者瞳孔變化，醫護人員不能及時實施一系列的搶救措施，就會失去最佳的搶救時機，給患者造成的嚴重后果。因此，品管圈成員應該繼續分析原因，制定可行有效的對策，最終使全科護士做到及時、準確地觀察記錄患者瞳孔變化。

據有關報道，隨著時間的延長，品管圈小組活動的效果和效益會降低[12]，為保持品管圈小組活動的積極性，需要定期改變品管圈活動小組成員及目標，另外還可以根據小組成員的績效和競爭進行獎勵。除此之外，品管圈活動的實施，還需要高層或中層管理人員的支持，在品管圈活動開展之前要得到領導的批準及支持，在實施的過程中，也需要定時與領導溝通，保證品管圈活動的順利進行。

綜上，通過開展此次QCC活動，提高了全科醫護人員對QCC的認識和運用能力，掌握了一系列品管手法，為持續推行品管圈活動奠定了理論基礎，也為下一期品管圈活動更好地開展提供了堅實的后盾。

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（收稿日期：2015-02-05）