無創機械通氣治療急性左心衰竭患者的療效觀察

周峰　沈國娣　談鷹

[摘要] 目的 觀察無創機械通氣治療急性左心衰竭的療效。 方法 選擇我院急診監護室2010年1月～2014年6月收治的急性左心衰竭患者86例，隨機分為觀察組及對照組，每組43例；觀察組在傳統藥物治療基礎上給予無創呼吸機治療，對照組給予傳統藥物治療及吸氧。比較治療4 h后兩組患者的心率、呼吸頻率、動脈血氣指標及臨床療效情況。 結果 兩組治療前后的心率、呼吸頻率、氧分壓、血氧飽和度的差異均有統計學意義（均P<0.01）；觀察組的治療效果顯著優于對照組（均P<0.01）；觀察組的總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。 結論 無創機械通氣治療能迅速改善急性左心衰竭患者的癥狀并糾正低氧血癥，療效顯著。

[關鍵詞] 無創機械通氣；急性左心衰竭；療效

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）15-0099-03

[Abstract] Objective To observe the curative effects of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of acute left heart failure. Methods All 86 patients with acute left heart failure who were admitted to EICU in our hospital from January 2010 to June 2014 were selected. They were randomly assigned to observation group and control group， with 43 patients in each group； the observation group was given noninvasive ventilator on the basis of conventional medical treatment， and the control group was given conventional medical treatment and oxygen uptake. Heart rate， respiratory rate， ABG index and clinical effects between the two groups 4 hours after the treatment were compared. Results The differences of heart rate， respiratory rate， oxygen partial pressure and oxygen saturation before and after the treatment in the two groups were both statistically significant（P<0.01）； curative effects in the observation group were significantly better than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）； the difference of total effective rate in the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Noninvasive mechanical ventilation is able to rapidly improve the symptoms of acute left heart failure and correct hyoxemia， which has significant curative effect.

[Key words] Noninvasive mechanical ventilation； Acute left heart failure； Curative effects

急性左心衰竭是內科常見的急危重癥，是由于心臟解剖或功能突發異常使心肌收縮力明顯減弱，心臟負荷顯著增高，致心臟排血量在短時間內急驟下降，肺循環壓力明顯上升從而引起的臨床綜合征，以急性肺水腫或心源性休克為主要表現[1]。患者突發嚴重的呼吸困難、強迫坐位、煩躁不安、咳粉紅色泡沫樣痰、口唇發紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕啰音及哮鳴音、心尖部奔馬律等，極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期可因交感神經激活，血壓一度升高，但隨著病情持續，血管反應減弱，血壓下降，肺水腫如果不能及時糾正，則終致心源性休克。因此急性左心衰竭起病急，進展迅速，往往合并呼吸衰竭或嚴重低氧血癥，急診搶救是否及時合理與預后密切相關。常規吸氧、利尿、擴血管、強心、鎮靜等治療，在很多情況下可以緩解癥狀，但也有部分患者對常規治療反應不佳。近年來無創技術的發展與完善，讓其在臨床上的應用越來越廣泛，多項研究發現無創呼吸機治療對急性左心衰也有很好的治療效果[2-4]。為了尋求對急性左心衰竭安全有效的搶救治療方法，我院急診監護室于2010～2014 年對急性左心衰竭患者在常規抗心衰藥物治療基礎上配合使用無創呼吸機機械通氣治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院急診監護室于2010年1月～2014年6月所收治的急性左心衰竭患者共86例，根據患者的臨床癥狀體征、既往史、動脈血氣分析、血B型鈉尿肽及心電圖、心超、胸部X線等確診；其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病39例，高血壓性心臟病20例，心臟瓣膜病15例，心肌病12例，并排除存在慢性阻塞性肺病、肺部感染、氣胸及急性肺栓塞等肺部疾患，按NYHA 心功能分級標準，心功能均為Ⅳ級，左心室射血分數（LVEF）均<50%。根據隨機序列數字表將患者分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組中男28例，女15例，年齡46～77歲，平均（61±8.6）歲，采用無創機械通氣及常規的抗心衰藥物進行治療；對照組男27例，女16例，年齡47～79歲，平均（61±9.1）歲，采用常規藥物治療及吸氧。兩組患者在年齡、性別、疾病構成、心電監護參數、B型鈉尿肽、血氣分析和左室射血分數方面差異無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均予常規的抗心衰藥物治療，包括利尿劑、血管擴張劑及強心、改善循環等藥物，并根據具體病情需要必要時予嗎啡針3～5 mg靜脈注射，同時及時糾正水電解質紊亂，采取相同的治療體位。對照組予吸氧，根據病情調節氧流量；觀察組在常規抗心衰藥物治療的基礎上加用無創機械通氣治療。呼吸機為北京瑞斯邁VPAP Ⅲ ST-A無創呼吸機，呼吸模式S/T：吸氣壓力（IPAP）8～16 cm H2O，呼氣壓力（EPAP）3～8 cm H2O，EPAP從低水平開始，逐漸增至合適水平，氧流量（4～8）L/min，根據患者臨床病情、動脈血氣分析和呼吸機監測值等具體情況進行適當調節。

1.3 觀察指標及評價標準

①觀察兩組患者入院時以及治療4 h后的心率（HR）、呼吸頻率（RR）和動脈血氣氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）的變化，并進行比較。②觀察兩組患者的臨床療效[5]：顯效，患者臨床癥狀明顯好轉或消失、肺部濕啰音和哮鳴音明顯減少或消失，生命體征指標平穩，PaO2及SaO2恢復正常；有效，患者臨床癥狀有所好轉、肺部濕啰音和哮鳴音有所減少，生命體征指標趨于平穩，PaO2及SaO2接近正常；無效，沒有達到上述有效標準或病情趨向嚴重。其中顯效和有效合計為總有效。比較治療4 h后兩組的治療有效率。

1.4 統計學方法

采用 SPSS19.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心率、呼吸頻率及動脈血氣分析各參數比較

兩組治療前HR、RR、PaO2、PaCO2和SaO2各臨床參數比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。兩組治療后PaCO2較治療前均無明顯變化（均P>0.05），PaO2及SaO2較治療前均顯著升高，而HR及RR較治療前均顯著下降，差異均有統計學意義（均P<0.01）。兩組治療后的HR、RR、PaO2和SaO2參數比較，觀察組治療后各參數改善情況顯著優于對照組，差異有統計學意義（均P<0.01）。見表1。

2.2兩組臨床療效比較

觀察組治療4 h后總有效率為95.35%；對照組為81.40%。觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

隨著我國人口老齡化和心血管系統疾病發病人數的逐年增多，心力衰竭的發病率也越來越高。急性左心衰竭最常見于急性心肌梗死、急性心瓣膜功能不全和高血壓危象等，也可見于慢性心臟疾病過程中病情突然惡化。其發病時心肌收縮力突然明顯減弱，心排血量迅速減少，左心室舒張末壓急劇升高，造成肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓迅速升高，進而肺毛細血管楔壓隨之升高，血管內的液體滲透到肺間質及肺泡內從而形成急性肺水腫，肺通氣/血流比例失調，氧彌散功能發生障礙，從而引起低氧血癥。肺泡的水腫導致肺泡順應性下降，滲出的增多引起氣道阻力增加，胸膜腔負壓增加，進而導致左心室跨壁壓和后負荷增加，并最終導致呼吸衰竭的發生。而缺氧進一步使毛細血管通透性增加，加重肺水腫，發生氣道痙攣，分泌物大量積聚，導致中、小支氣管出現堵塞，從而形成惡性循環，進而很快導致全身多臟器不可逆的缺氧性損害，誘發心、腦、腎、肺等多臟器功能衰竭而死亡，所以及時糾正缺氧對搶救治療急性左心衰竭十分重要[6，7]。

隨著醫療水平的不斷提高和救治措施的不斷改進，急性左心衰竭的搶救成功率已得到明顯提高，但部分重癥患者經傳統藥物治療加氧療效果還是較差，缺氧往往難以糾正[8，9]。以往臨床對急性左心衰竭合并嚴重低氧血癥患者經氧療無效后多給予氣管插管，進行有創通氣，改善氧飽和度，防止二氧化碳潴留，并且可以緩解呼吸肌疲勞，進一步改善臨床癥狀。但在臨床工作中發現此方法存在著人工氣道管理困難、脫機困難，而且可導致呼吸機相關性肺炎及機械通氣相關性肺損傷等并發癥，另外患者及家屬常常會拒絕氣管插管、有創通氣，這也增加了救治難度，并進一步導致搶救成功率的下降。隨著無創呼吸機的推廣及應用，及時合理使用無創呼吸機治療急性左心衰竭可以有效糾正患者的低氧血癥，效果理想，并降低了有創通氣的使用率，住院時間及費用明顯下降，同時也降低了急性左心衰竭的病死率[10，11]。

雙水平氣道正壓通氣是目前最常用的無創機械通氣模式，其作為一種有效的輔助通氣方式，可以調節兩個壓力水平和通氣時間，這兩個壓力均為正壓，而流速可變，患者吸氣時設有一個較高的吸氣壓（IPAP）以支持通氣，呼氣時能自動切換到較低的呼氣壓（EPAP），這相當于給予了一個呼氣末正壓的作用，這種模式以自主呼吸、壓力支持、時間調節三者相結合為特點。此種通氣方式允許患者無論在呼吸機送氣的哪一階段都可進行自主呼吸。呼吸機在患者自主呼吸周期內產生兩種不同水平的持續正壓通氣，而各自壓力及時間均可調節，這使患者能維持肺泡通氣并減少肺內動靜脈分流。其中在應用EPAP時應注意，若有些患者存在血容量不足，需先補充足夠的容量以代償回心血量的不足，但又不能過量，否則會加重肺水腫，使用EPAP須從低水平開始，逐漸增加至合適水平。

無創機械通氣在治療急性左心衰竭中的作用有： 通過氣道正壓通氣可以減少呼吸肌做工，使肺間質靜水壓和肺泡內壓升高，有利于肺泡和肺間質液流入血管腔，從而減少肺泡的滲出，糾正通氣與血流灌注比例失調，改善氣體交換，降低耗氧量并提高氧分壓，使肺氧和功能改善[12，13]；胸內正壓作用減少回心血量，減輕心臟前負荷；同時胸內正壓也能使左心室跨壁壓下降，降低心臟后負荷，心衰癥狀得到緩解；由于心臟負荷的下降，心肌張力降低，改善冠狀動脈的血供，進一步增加心肌供氧；呼吸肌負荷減輕，使心臟需做的功相應減少，并降低交感神經興奮性，因此降低了心肌的氧耗量及對冠脈血流的需求。另外，部分重癥患者，由于缺氧后細胞內酸中毒可導致腎血流灌注減少和腎臟血管收縮，利尿劑不能很好地發揮其作用。而行無創通氣治療后，可有效改善缺氧狀態，促進PH值升高和二氧化碳排出，從而使患者迅速利尿。因此通過正壓通氣可以有效地糾正酸中毒和低氧血癥，提高抗心衰藥物的治療效果，進一步改善呼吸心博功能[14]，而且無創機械通氣治療有其無創性特點，并發癥較少，且操作簡便，患者容易接受[15]。

本研究在對比無創機械通氣結合藥物治療和常規吸氧藥物治療兩種方法后，發現無創機械通氣治療組患者的癥狀、呼吸頻率、心率、血氣氧分壓、血氧飽和度各指標短時間內都得到顯著改善（均P<0.01），而常規吸氧及抗心衰藥物治療組患者雖然在上述指標上也有一定程度改善（均P<0.01），但改善程度則不如無創機械通氣治療組（均P<0.01），治療總體有效率也明顯低于無創機械通氣治療組（均P<0.05）。本研究結果與張玨[16]的臨床研究結果是一致的。由此可見，急性左心衰竭患者應用無創呼吸機結合藥物治療較之常規吸氧和利尿、擴血管、強心等藥物治療效果更顯著。無創機械通氣更利于改善通氣功能，提高氧合，能更快地糾正機體缺氧，縮短患者低氧的時間段，減少因缺氧而導致的各類并發癥的發生，并迅速改善心衰癥狀，療效顯著。而無創機械通氣對于存在呼吸肌疲勞的急性左心衰竭患者意義更加顯著，它能讓這些患者的呼吸肌得到一定時間的休息，從而爭取寶貴的時間來處理導致心衰的原發性疾病。

綜上所述，無創呼吸機機械通氣用于治療急性左心衰具有確切的療效，而且操作簡便、使用安全，可以在短時間內明顯改善患者的臨床癥狀和低氧血癥，改善心功能，而且能提高治療有效率，降低有創氣管插管率，臨床值得推廣應用。另外，筆者認為盡管無創機械通氣配合藥物治療的方法效果肯定，但在對急性左心衰竭患者的救治過程中還要根據患者的臨床癥狀、體征、既往病史、輔助檢查，并結合患者的意識狀態以及依從性、配合程度等情況來綜合判斷，把握時機，嚴格掌握無創通氣的適應證并合理規范應用，使用過程中亦需根據患者實際應用情況及病情變化及時作出調整，必要時還得進行氣管插管、有創機械通氣。總而言之需要通過對患者的病情進行綜合判定來確定最佳治療方案，進而改善患者的預后。

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（收稿日期：2014-12-01）