硬膜外阻滯復合全身麻醉在上腹部及胸內腫瘤手術應用的臨床研究

孫青山等

[摘要] 目的 比較硬膜外聯合全身麻醉與單純全麻在上腹部及胸內腫瘤手術中的麻醉效果。 方法 選擇2013年7月～2014年12月期間我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術的上腹部及胸內腫瘤患者80例，分為兩組，各40例，A組實施硬膜外阻滯聯合全身麻醉，B組采用全身麻醉。比較兩組麻醉藥物用量、麻醉恢復情況及不同時間血流動力學變化。 結果 A組丙泊酚、芬太尼和順阿曲庫銨用量較B組明顯減少，術畢自主呼吸恢復時間、拔管時間及完全清醒時間均較B組明顯縮短，蘇醒期疼痛躁動發生率較B組明顯較低，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。B組T2時HR明顯較A組增快，T3和T4時HR、SBP、DBP均明顯高于A組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 與單純全麻比較，聯合麻醉術中血流動力學穩定，能有效抑制手術應激反應，術后蘇醒及拔管時間均短于單純全麻組，圍術期應用更具有安全性和平穩性。

[關鍵詞] 上腹部手術；腫瘤；血流動力學；全身麻醉；硬膜外阻滯

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）15-0105-03

[Abstract] Objective To compare the effect of epidural anesthesia combined with general anesthesia and general anesthesia in upper abdominal and thoracic tumor surgery anesthesia. Methods A total of 80 cases of ASAⅠ-Ⅱ elective surgery with the abdomen and chest patients were selected from July 2013 to December 2014 in our hospital， and divided into two groups， each of 40 cases， group A was treated with epidural block joint general anesthesia， group B was treated with general anesthesia. The amount of the anesthesia drug， anesthesia recovery and hemodynamic changes at different times of two groups were compared. Results Propofol， fentanyl and cis-atracurium dosage of group A were significantly reduced than group B， spontaneous breathing surgery recovery time， extubation time and fully awake time were significantly shorter， the occurrence of emergence agitation pain was significantly lower， the differences were statistically significant（P<0.05）. HR in group B on T2 was significantly faster than group A， HR， SBP， DBP on T3 and T4 were significantly higher than that in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compare with general anesthesia， anesthesia of intraoperative hemodynamic stability， can suppress the stress response to surgery， recovery after extubation time is shorter than the general anesthesia group， perioperative application is more security and stability.

[Key words] Upper abdominal surgery； Thoracic tumor； Hemodynamics； General anesthesia； Epidural

上腹部及胸內腫瘤手術為臨床最常見的外科手術類型，其特點為創傷和刺激大，機體反應強烈，手術操作復雜[1]。硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉均為臨床手術的主要麻醉方法，硬膜外阻滯麻醉具有操作簡單、費用低、藥物用量少等優點，有利于患者較早蘇醒，恢復自主呼吸，但不足之處是可對患者的正常血液循環系統功能造成影響[2]，而全身麻醉雖然可取得良好的肌松效果，但不足之處是上腹部手術中需要較大劑量的麻醉藥物，容易導致患者生命體征的大幅度波動，出現心率加快、血壓升高等不良反應[3]。選擇40例ASAⅠ-Ⅱ級擇期手術的上腹部及胸內腫瘤患者實施硬膜外阻滯聯合全身麻醉，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年7月～2014年12月期間我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術的上腹部及胸內腫瘤患者80例作為研究對象。疾病類型：胃癌40例，膽管癌10例，肺癌20例，食道癌10例，行手術根治術；男47例，女33例，年齡49～75歲，平均（49.7±8.1）歲；體質量48～86 kg，平均（67.4±11.2）kg。所有患者術前心肺功能穩定，無嚴重貧血、冠心病。將80例患者分為A組和B組，每組40例。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書，兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類型等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

A組實施硬膜外阻滯聯合全身麻醉，B組實施單純全身麻醉。麻醉方法：術前注射阿托品0.5 mg，入室后開放上肢靜脈通道。A組：先行T8-9（上腹部）T4-5（胸內）硬膜外穿刺并向頭置管3 cm，平臥后注入2%利多卡因4 mL，5 min后采用針痛法確認出現節段性阻滯并排除全脊髓麻醉，手術開始前硬膜外追加0.5%羅哌卡因：1.0%利多卡因（1∶1）合計10～12 mL，胸內手術0.25%羅哌卡因6～7 mL，術中每小時適量追加局麻藥。兩組麻醉誘導咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，順阿曲庫銨（0.15～0.20）mg/kg，行氣管插管機械通氣，A組：吸入2%～3%七氟醚維持，肌松藥以維持機械通氣為宜。B組：術中吸2%～3%七氟醚，間斷注射芬太尼、順阿曲庫銨，進行靜吸復合全麻。兩組術畢常規新斯的明與阿托品拮抗殘余作用，待患者意識、自主呼吸恢復良好、血氧飽和度穩定率95%以上，拔除氣管導管。

1.3監測指標

①用藥用量：丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫銨；②麻醉恢復情況及不同時間血流動力學變化：兩組麻醉成功后，均建立有創橈動脈測壓，麻醉深度監測（BIS），并記錄采集入室（T0）、麻醉誘導插管后（T1）、切皮后（T2）、術中（T3）、術后 1 h（T4）各時間點血壓心率，建立血流動力學數據，記錄手術結束自主呼吸恢復時間、拔管時間、完全清醒時間及術后疼痛躁動例數。

1.4統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內不同時間比較行F檢驗，兩組之間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組藥物用量比較

A組丙泊酚、芬太尼和順阿曲庫銨用量較B組明顯減少，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組麻醉恢復情況比較

術畢A組自主呼吸恢復時間、拔管時間及完全清醒時間均較B組明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組蘇醒期疼痛躁動發生率比較

蘇醒期疼痛躁動A組2例，發生率為5.0%，B組14例，發生率為35.0%，A組蘇醒期疼痛躁動發生率明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組麻醉深度監測BIS值45～60，均未出現術中知曉。

2.4兩組不同時間血流動力學比較

T1時A組、B組SBP、DBP較T0時降低、HR較T0時減慢，差異有統計學意義（P<0.05），T2時B組HR明顯較A組增快，差異有統計學意義（P<0.05），T3和T4時B組HR、SBP、DBP均明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

上腹部及胸內腫瘤手術時間長、切除范圍廣、手術麻醉管理復雜，麻醉的類型及效果會直接影響到手術的順利進行及成敗，目前臨床多采用硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉，兩種麻醉手術方式雖然均可收到較好的麻醉效果，但是也都存在一定的不足之處。單純全身麻醉不易阻止創傷反應，需要加大用藥量加深麻醉消除過度反應，易導致藥物蓄積、蘇醒延遲[4]，尤其殘余肌松藥危害性很大，它可以導致在麻醉恢復期呼吸抑制、呼吸道梗阻、低氧血癥等并發癥，加之手術后全麻藥協同作用等，都可能直接影響患者預后轉歸，包括術后病死率和恢復時間[5]。同時單純麻醉時，患者交感神經-腎上腺髓質軸反應仍存在，手術刺激可引起腎上腺-交感腎上腺髓質興奮，使兒茶酚胺分泌增加、心率加快、血壓升高、循環動力學波動明顯[6]。術后因疼痛、煩躁、掙扎發生率高，而且目前短效阿片鎮痛藥應用也是造成術后患者很快出現疼痛甚至出現急性痛覺過敏，從而鎮痛失敗，誘發躁動[7]。

本次研究中對40例上腹部及胸內腫瘤患者采用硬膜外聯合全身麻醉阻滯技術，通過連續硬膜外阻滯，在神經根水平降低交感神經活性，阻斷手術疼痛牽拉刺激向中樞傳導，降低手術刺激對自主神經的影響[8]，且硬膜外確切鎮痛和一定肌松作用使聯合麻醉中全麻用藥量顯著減少，圍術期循環更穩定，術后全麻蘇醒迅速且完善，確切鎮痛作用使疼痛、煩躁、掙扎的發生率顯著減低。解成蘭等[9]研究報道，胸部硬膜外不僅具有很好的麻醉鎮痛作用，還有重要的非麻醉作用，如降低術后心臟病死率、改善術后肺功能、加快胃腸功能恢復等。相關研究發現，術后硬膜外可以減輕心肌缺血及降低心血管并發癥[10]，主要作用機制是硬膜外阻滯后，減輕支配心臟交感神經節前纖維傳導，減少兒茶酚銨釋放，使狹窄的冠狀動脈擴張，增加心肌缺血血液供應，且降低交感神經興奮引起的血壓升高。但聯合麻醉技術應用會增加術中低血壓風險，是硬膜外交感阻滯作用主要原因之一[11]，因此臨床應用時應該積極擴容，恰當應用血管活性藥物來維持合適MAP，以避免心肺腦等重要臟器發生低灌注。胸內腫瘤手術，高位硬膜外阻滯盡可能使用有效的低濃度局麻藥，羅哌卡因濃度以0.25%為宜，超過0.5%低血壓發生率顯著增加，并對肺內分流有一定影響，并進一步影響患者的氧合[12]。由于聯合麻醉時全麻藥用量顯著降低，麻醉管理還需注意全麻深度，避免麻醉過淺而導致術中知曉等不良并發癥發生，應用腦功能監測設備，如腦電雙頻譜（BIS）監測，BIS值在45～60之間，可以明顯減少術中知曉發生率[13]。本次研究結果表明，A組在麻醉藥物的使用方面、麻醉恢復情況方面及不同時間血流動力學方面均優于B組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。結果提示硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉在上腹部及胸內腫瘤手術中的應用效果優于單獨應用全身麻醉。

綜上所述，與單純全麻相比，硬膜外聯合全身麻醉技術在上腹部及胸內腫瘤手術應用，術中循環穩定，術后蘇醒迅速且完善，鎮痛確切，煩躁發生率低，是較好的麻醉方法，適宜在臨床麻醉中推廣應用。

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（收稿日期：2015-03-13）