地佐辛對(duì)瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉致痛覺(jué)過(guò)敏的預(yù)防效果探究

徐立　朱小勇　姚圣杰

[摘要] 目的 研究地佐辛對(duì)瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉致痛覺(jué)過(guò)敏的預(yù)防效果。 方法 將我院收治的84例上腹部手術(shù)患者作為觀察對(duì)象，兩組患者均采用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉，觀察組患者于手術(shù)結(jié)束前20 min給予地佐辛，對(duì)照組患者于手術(shù)結(jié)束前給予芬太尼，利用疼痛六點(diǎn)行為評(píng)分法（BRS6）及VAS評(píng)分法對(duì)患者手術(shù)前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和離開(kāi)PACU時(shí)間及麻醉不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組術(shù)前BRS6及VAS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后1 h，觀察組BRS6及VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和離開(kāi)PACU時(shí)間分別為（28.96±5.54）min、（21.08±7.45）min和（58.05±10.32）min，對(duì)照組為（38.62±5.05）min、（57.08±5.36）min和（69.05±9.52）min，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組麻醉后1 d內(nèi)嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 地佐辛能顯著抑制瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉致患者痛覺(jué)過(guò)敏，值得推廣借鑒。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；痛覺(jué)過(guò)敏；芬太尼；瑞芬太尼；七氟醚

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）15-0108-04

[Abstract] Objective To investigate the preventive effect research of dezocine in the treatment of hyperpathia caused by remifentanil and sevoflurane. Methods A total of 84 epigastric operation patients were collected into this study. Both of them were anesthetized by the therapy of remifentanil and sevoflurane. Patients of observation group were treated with dezocine before the end of the operation. Patients in control group were treated with fentanyl before the end of the operation. The six behavioral pain score （BRS6） and VAS score were used to evaluate the degree of pain in patients before and after surgery， and recovery time， extubation time and leave PACU time as well as anesthesia adverse reactions in the two groups were recorded. Results The differences of preoperative BRS6 and VAS score were not statistically significant （P>0.05）， BRS6 and VAS scores at 1 h after surgery in the observation group were significantly lower than the control group； recovery time， extubation time and leave PACU time in observation group were （28.96±5.54） min， （21.08±7.45） min and （58.05±10.32） min， while （38.62±5.05） min， （57.08±5.36） min and （69.05±9.52） min in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）； 1d after anesthesia， incidence of vomiting in the observation group was significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion Dezocine has perfect preventive effect in the treatment of hyperpathia caused by remifentanil and sevoflurane.

[Key words] Dezocine；Hyperpathia；Fentanyl；Remifentanil；Sevoflurane

臨床通常將人體對(duì)身體組織損傷和炎癥等因素所引起的傷害性或非傷害性刺激的過(guò)激反應(yīng)稱為痛覺(jué)過(guò)敏（hyperpathia）[1，2]。根據(jù)發(fā)病原因不同，痛覺(jué)過(guò)敏大致可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者常由外周敏化引起，后者則由中樞敏化引起。瑞芬太尼復(fù)合七氟醚是臨床常見(jiàn)的麻醉用藥方法，術(shù)中麻醉效果持續(xù)可靠，術(shù)后蘇醒時(shí)間短，蘇醒徹底，呼吸抑制和躁動(dòng)等副作用小，因此被廣泛應(yīng)用[3]。瑞芬太尼復(fù)合七氟醚主要經(jīng)肝外代謝，藥物有效成分可以被血液及組織中的非特異性酯酶水解，清除速率快且對(duì)肝功能的依賴性小，適用于組織器官功能有所衰退的老年患者麻醉。但是近年來(lái)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床中均發(fā)現(xiàn)阿片類藥物與超敏現(xiàn)象相關(guān)，也就是說(shuō)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物后，對(duì)有害刺激的敏感性有所增高，臨床上的超敏現(xiàn)象表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏，即患者的痛覺(jué)閾值有所降低，術(shù)后傷口疼痛更為強(qiáng)烈，痛覺(jué)過(guò)敏影響了手術(shù)的預(yù)后效果。本文擬研究地佐辛對(duì)瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉致痛覺(jué)過(guò)敏的預(yù)防效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年2月～2013年6月間我科共有84例上腹部手術(shù)患者自愿接受治療并參與觀察，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在患者知情同意的情況下進(jìn)行，年齡25～52歲，平均（41.15±10.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②患者狀態(tài)良好，能耐受手術(shù)；③無(wú)高血壓、糖尿病史，未服用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)前心肺功能及肝腎功能無(wú)異常；④病歷資料齊全，且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)阿片類藥物過(guò)敏的患者；②器質(zhì)性幽門狹窄或麻痹性腸梗阻患者；③活動(dòng)性消化道潰瘍或胃腸道出血的患者；④嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組各42例，兩組在年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

術(shù)前半天禁食禁水，術(shù)前30 min肌注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，入室后吸氧，連接Datex多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2），開(kāi)放健側(cè)上肢靜脈。麻醉誘導(dǎo)靜注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉肌肉注射，術(shù)中視患者具體情況維持肌松，肌松完全后行氣管插管。給予七氟醚，濃度控制在1.0%；輸注瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123423），劑量控制5 μg/L；給予丙泊酚（1.5～2.0）mg/（kg·h）（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073642），間斷給予丙泊酚0.05 mg/（kg·h）（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073642）維持。觀察組患者手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)給予地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）0.1 mg/kg，對(duì)照組患者給予芬太尼0.1 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

運(yùn)用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分表（VAS）測(cè)量患者的疼痛情況，進(jìn)行六點(diǎn)行為評(píng)分法（BRS6）評(píng)分：①無(wú)疼痛；②有疼痛，但容易忽視；③有疼痛，無(wú)法忽視，不干擾日常工作；④有疼痛，無(wú)法忽視，干擾注意力；⑤有疼痛，無(wú)法忽視，所有日常工作均受影響，但生活能基本自理；⑥劇烈疼痛，需休息和臥床休息。每級(jí)1分，從0分（無(wú)疼痛）到5分。并同時(shí)觀察兩組患者的麻醉蘇醒反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組獨(dú)立樣本數(shù)據(jù)計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后疼痛情況比較

觀察組患者VAS和BRS6評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者蘇醒、拔管和離開(kāi)PACU時(shí)間比較

觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和離開(kāi)PACU時(shí)間相對(duì)較短，見(jiàn)表3。觀察組術(shù)后嘔吐發(fā)生率為21.4%（9/42），對(duì)照組為81.0%（34/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.78，P<0.05）。

3 討論

瑞芬太尼作為一種新型的短效、高效鎮(zhèn)痛劑，屬于阿片類μ受體激動(dòng)劑，其作用于人體具有起效快、清除速率快的優(yōu)點(diǎn)[4-6]，最近廣泛應(yīng)用于臨床以減輕需要進(jìn)行氣管插管各類手術(shù)的心血管反應(yīng)，且有報(bào)道稱[7，8]，瑞芬太尼對(duì)患者麻醉后蘇醒幾乎不造成影響，因此瑞芬太尼適合進(jìn)行手術(shù)前的麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)過(guò)程中的維持麻醉。在藥物代謝方面，瑞芬太尼主要經(jīng)肝外代謝，藥物有效成分可以被血液及組織中的非特異性酯酶水解，清除速率快且對(duì)肝功能的依賴性小，適用于組織器官功能有所衰退的老年患者麻醉。但是近年來(lái)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床中均發(fā)現(xiàn)阿片類藥物與超敏現(xiàn)象相關(guān)[9]，也就是說(shuō)在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物之后，對(duì)有害刺激的敏感性有所增高，臨床上的超敏現(xiàn)象表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏[11-13]，即患者的痛覺(jué)閾值有所降低，術(shù)后傷口疼痛更為強(qiáng)烈。

痛覺(jué)過(guò)敏在術(shù)后初期反應(yīng)較為明顯，會(huì)加重患者的疼痛體驗(yàn)和心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而對(duì)凝血、免疫、內(nèi)分泌、消化和呼吸等產(chǎn)生不良影響[14，15]，不利于患者術(shù)后的身體康復(fù)。從本研究結(jié)果來(lái)看，觀察組和對(duì)照組患者的VAS評(píng)分分別由（2.01±0.12）分和（2.10±0.10）分上升至（2.92±0.99）分和（4.65±1.32）分，這一方面是由于術(shù)后傷害性刺激依然存在，另一方面就是麻醉誘導(dǎo)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性的痛覺(jué)過(guò)敏，兩者在術(shù)后存在并存情況。從致病原因上看，繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏主要由手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛藥激活患者體內(nèi)的促傷害機(jī)制，由患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過(guò)敏化反應(yīng)所引起[16]。具體原因主要為：①阿片類藥物激活了阿片肽能和腦啡肽能系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)配對(duì)的NMDA受體[17]；②對(duì)阿片類藥物敏感的細(xì)胞致使脊髓下行易化；③強(qiáng)啡肽的內(nèi)源性抗阿片作用。

地佐辛（Dezocine）是臨床常見(jiàn)的麻醉藥物，它既是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑，其既可肌注也可靜注，用藥后15 min即可生效，鎮(zhèn)靜效果是哌替啶的十倍，常用于術(shù)后和癌癥鎮(zhèn)痛[18]。地佐辛按等效劑量計(jì)算，其鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/3，能提供包括嗎啡、杜冷丁等阿片類藥物相近的鎮(zhèn)痛作用，經(jīng)腸胃外給藥能夠產(chǎn)生快速、強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用[19，20]。靜脈推注后2～3 min血藥濃度即可達(dá)高峰，t1/2約為2 h。瑞芬太尼所產(chǎn)生的痛覺(jué)過(guò)敏主要出現(xiàn)在術(shù)后2 h內(nèi)，噴他佐辛能夠起到良好的鎮(zhèn)痛作用。地佐辛可能是通過(guò)阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激，傷害前先制止中樞神經(jīng)的興奮性，從而起到降低或消除組織損傷后所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[21，22]。在患者手術(shù)結(jié)束前30 min給予一定量的地佐辛，能夠在術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的時(shí)間段內(nèi)保持患者體內(nèi)一定的麻醉藥物濃度，抑制患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象的發(fā)生[23-25]。相反，由于芬太尼與瑞芬太尼同為μ受體激動(dòng)藥物，前者只是掩蓋了患者的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，并未抑制其發(fā)生。從本次研究來(lái)看，觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分和BRS6評(píng)分上升程度有限，患者蘇醒時(shí)間短，蘇醒較為徹底，且躁動(dòng)和嘔吐等不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，存在顯著差異（P<0.05）。

總之，盡可能避免患者在術(shù)中術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，是麻醉劑使用方式選擇的重要原則。本研究表明，在瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉的過(guò)程中加用地佐辛能顯著掩蓋患者術(shù)后麻醉致敏情況，縮短患者的蘇醒時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)患者的惡心、嘔吐刺激相對(duì)較小，用藥安全性較高，值得推廣借鑒。當(dāng)然，本研究持續(xù)時(shí)間較短，我院納入的病例數(shù)量也有限，不同麻醉方式對(duì)于患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的影響，尚需更多觀察證明。

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（收稿日期：2015-01-28）