腦卒中超早期康復(fù)護(hù)理進(jìn)展

盧丹丹

摘 要：腦卒中早期有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以明顯減輕患者的肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度，提高患者的生活自理能力。本文綜述了國(guó)內(nèi)外腦卒中超早期康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞：腦卒中；超早期康復(fù)；綜述

背景：腦卒中后最常見(jiàn)的后遺癥是肢體功能障礙，大多數(shù)患者的殘疾狀態(tài)是缺乏早期有效的康復(fù)護(hù)理引起的，鍛煉方法的不正確會(huì)引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形、攣縮等。由于我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，公共醫(yī)療保健體系不完善，有些患者由于經(jīng)濟(jì)原因到康復(fù)機(jī)構(gòu)就診的意識(shí)不強(qiáng)，且大多數(shù)腦卒中患者對(duì)康復(fù)護(hù)理知識(shí)了解缺乏，自理意識(shí)不強(qiáng)，因此有必要對(duì)患者早期進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)。

目前，腦卒中后早期康復(fù)的理念已經(jīng)越來(lái)越得到了專家的認(rèn)可，關(guān)于康復(fù)開(kāi)始要“盡早”的建議也已經(jīng)成為臨床上普遍接受的指導(dǎo)原則。但由于腦卒中多發(fā)生于中老年人，患者通常還有其他的合并癥（如高血壓、糖尿病等），適宜的康復(fù)護(hù)理干預(yù)的時(shí)機(jī)和程度就顯得尤為重要。通過(guò)仔細(xì)查閱資料發(fā)現(xiàn)，關(guān)于腦卒中超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的研究文獻(xiàn)較少，關(guān)于超早期的界定也各不相同，很少有明確的關(guān)于康復(fù)的最佳時(shí)間和證據(jù)來(lái)指導(dǎo)我們的實(shí)踐工作。關(guān)于腦卒中后肢體功能障礙的患者康復(fù)護(hù)理開(kāi)始的時(shí)間選擇上，一直沒(méi)有一個(gè)一致認(rèn)同的看法，關(guān)于超早期康復(fù)對(duì)腦卒中后的功能改善效果也還沒(méi)有得到充分的認(rèn)可。超早期康復(fù)現(xiàn)在似乎是急性腦卒中治療中的一個(gè)“爭(zhēng)論點(diǎn)”[1]。當(dāng)舊的觀點(diǎn)受到新思想挑戰(zhàn)的時(shí)候，我們?cè)诟吨T于實(shí)踐之前往往需要大量高水平的證據(jù)，衡量一個(gè)新方法的利弊顯然是很重要的，本文綜述了腦卒中超早期康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀。

一、國(guó)外超早期康復(fù)現(xiàn)狀

早期的康復(fù)鍛煉可以改變腦部受損區(qū)域中某些蛋白的基因表達(dá)，促進(jìn)新生突觸連接側(cè)支的形成，激發(fā)處于潛伏狀態(tài)下的突觸形成新的神經(jīng)通路，增強(qiáng)對(duì)大腦皮質(zhì)的代償作用，進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。Craig[2]通過(guò)對(duì)澳大利亞和英國(guó)的兩項(xiàng)關(guān)于超早期康復(fù)的試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為與對(duì)照組（平均發(fā)病31小時(shí)開(kāi)始康復(fù)）相比，超早期康復(fù)組（平均發(fā)病21小時(shí)開(kāi)始）在三個(gè)月后的獨(dú)立自理能力得到了明顯提高，但是結(jié)果的推廣受到了樣本量的限制，仍需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)。澳大利亞的Bernhardt[3]把超早期干預(yù)定義為腦卒開(kāi)始后的24小時(shí)內(nèi)，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)是重點(diǎn)，用盲法試驗(yàn)將發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)的71例腦卒中患者隨機(jī)分為對(duì)照護(hù)理（首次活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間30.8小時(shí)）和超早期康復(fù)護(hù)理（首次活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間18.1小時(shí)），干預(yù)持續(xù)到患者出院或14天，將三個(gè)月后患者的死亡數(shù)和不利事件（包括早期的神經(jīng)系統(tǒng)下降或惡化）作為安全性的指標(biāo)，干預(yù)的同時(shí)監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)和干預(yù)后患者的疲勞度，結(jié)果認(rèn)為腦卒中后24小時(shí)內(nèi)的康復(fù)鍛煉是安全可行的，能有效提高患者的生活質(zhì)量且不會(huì)增加3個(gè)月內(nèi)的死亡率；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了超早期的鍛煉可能會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用，加速獨(dú)立行走的恢復(fù)，且12個(gè)月后超早期組的生活質(zhì)量評(píng)分比對(duì)照組高。這都表明卒中后盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練并且堅(jiān)持到出院前可以明顯降低患者的殘疾程度，對(duì)患者的生理和心理有著重要的作用，提高了遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量，同時(shí)可以減輕家屬的負(fù)擔(dān)。

關(guān)于腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的研究一直都有。在確保患者安全性的前提下，一定程度上增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度可以提高訓(xùn)練效果。鑒于每個(gè)患者體力和耐力上的個(gè)體差異，訓(xùn)練強(qiáng)度也因人而異。

二、國(guó)內(nèi)超早期康復(fù)現(xiàn)狀

康復(fù)護(hù)理鍛煉是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)也有關(guān)于超早期康復(fù)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)主張腦卒中患者生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，入院后應(yīng)采取功能位，鼓勵(lì)患者從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。康復(fù)應(yīng)從入院當(dāng)天開(kāi)始，康復(fù)開(kāi)始的越早，則肢體的功能恢復(fù)就越好[4]。康復(fù)過(guò)程中采取的抗痙攣體位、變化體位和肢體活動(dòng)等對(duì)血壓不會(huì)有明顯影響，早期的康復(fù)護(hù)理鍛煉不僅不會(huì)加速卒中的發(fā)展，還能促進(jìn)患肢的恢復(fù)，發(fā)病之后即可開(kāi)始康復(fù) 。宋成忠等[5]急性腦梗死患者進(jìn)行了分組觀察，超早期組（生命體征穩(wěn)定后12小時(shí)）、早期組（生命體征穩(wěn)定后24小時(shí)）和晚期組（2～4周開(kāi)始康復(fù)），在入院時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月和3個(gè)月后分別進(jìn)行ADL和焦慮抑郁測(cè)量，發(fā)現(xiàn)超早期康復(fù)鍛煉對(duì)腦梗死患者的日常生活活動(dòng)能力和焦慮抑郁狀態(tài)的改善都有著積極的作用。王愛(ài)民[6]等通過(guò)對(duì)重癥腦卒中患者在入院當(dāng)天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)4個(gè)月后評(píng)估康復(fù)效果，入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行適度的超早期康復(fù)訓(xùn)練有利于提高患者的肢體功能和日常生活活動(dòng)能力，減少住院費(fèi)用，安全可行。但李紅玲等[7]認(rèn)為疾病2周內(nèi)活動(dòng)，尤其是坐位活動(dòng)可能會(huì)使病情加重，因?yàn)闀?huì)引起血壓的波動(dòng)。目前比較權(quán)威的關(guān)于卒中后開(kāi)始康復(fù)的時(shí)間WHO的推薦的康復(fù)時(shí)間為生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后的48小時(shí)。

三、結(jié)語(yǔ)

因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)院的環(huán)境設(shè)置、干預(yù)措施、生活質(zhì)量測(cè)量工具和隨訪的時(shí)間點(diǎn)的不同，很難對(duì)不同研究之間進(jìn)行比較。因此，并沒(méi)有足夠有力的證據(jù)證明超早期康復(fù)鍛煉對(duì)腦卒中后生活質(zhì)量的有效性，關(guān)于腦卒中后超早期康復(fù)和延遲鍛煉仍處于爭(zhēng)論之中，需要進(jìn)行更加精密的研究設(shè)計(jì)、更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)才能得出結(jié)果來(lái)彌補(bǔ)這些不足。

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