自擬通腑平喘湯輔治老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床觀察

潘軍偉 虞東民

自擬通腑平喘湯輔治老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床觀察

潘軍偉 虞東民

慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；通腑平喘湯；血氣分析；呼吸力學；炎癥反應

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人群中的常見多發病，由于老年人肺功能退行性降低，發生呼吸衰竭的風險顯著增加，給患者預后帶來不利影響[1]。機械通氣是治療此類呼吸衰竭患者的最重要支持治療方式之一，在機械通氣治療中，如何降低老年患者肺部炎癥反應及氧化應激損害，改善血氣指標及肺功能，預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生，減少患者機械通氣時間從而改善患者預后及降低醫療成本，仍是臨床治療中的難點[2]。我院通過自擬通腑平喘湯輔助治療老年COPD合并呼吸衰竭患者40例，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

2013年 6月—2014年 10月我院收治老年COPD合并呼吸衰竭患者80例，年齡60～83歲，平均（66.7±5.9）歲，男51例，女29例；呼吸衰竭Ⅰ型23例，Ⅱ型57例。COPD診斷參照文獻[3]執行；呼吸衰竭診斷參照人民衛生出版社第8版《內科學》相關標準診斷[4]。治療前均簽署知情同意書并經過醫院倫理委員會批準；所有患者均符合機械通氣標準給予機械通氣治療，機械通氣標準參照《機械通氣臨床應用指南（2006）》[5]。排除標準：年齡＜60歲；自身免疫疾病或惡性腫瘤；嚴重的心肝腎功能障礙；住院時間＜72h（死亡或者自動出院或轉科）。將80例老年COPD合并呼吸衰竭患者隨機分為治療組和對照組，兩組患者年齡、性別構成比、體質指數（BMI）、入院急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分、呼吸衰竭類型等臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2 方法

2.1 治療方法 對照組給予常規西醫治療，包括抗感染、改善通氣、祛痰平喘、糾正水電解質紊亂及營養支持治療；同時給予呼吸機輔助呼吸治療，采用同步間隙指令通氣+壓力支持通氣模式（SIMV+PSV），潮氣量5～10mL/kg，吸：呼比1:1.5～2；呼吸頻率13～19次/min，峰流速維持在45～60L/min左右；治療組在對照組治療的基礎上給予自擬通腑平喘湯輔助治療，組方：生大黃15g，桃仁10g，杏仁15g，栝樓皮5g，萊菔子3g，蘇子10g，枳實5g，甘草10g；應用胃管鼻飼給藥方式給藥，150mL/次，1天2次，連續應用7天。

表1 兩組一般資料比較

2.2 觀察指標及方法 檢測兩組治療前及治療后3、5天的血氣指標：動脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、氧合指數（OI）及血乳酸（Lac）；血漿超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）及C反應蛋白水平（CRP）；MDA測定采用比色法，SOD測定采用酶速率法；同時檢測治療前后內源性呼氣末正壓（PEEPi）、氣道阻力（R）（為記錄20個周期的平均值）及靜態順應性（Cst）的水平；Cst計算公式參照文獻[6]。

2.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料處理采用χ2檢驗；重復測量資料采用重復測量設計的方差分析處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組治療前后CRP、MDA及SOD比較 兩組治療后CRP、MDA顯著降低（P＜0.05），SOD逐漸升高（P＜0.05），治療組優于對照組（P＜0.05），見表2。

3.2 兩組治療前后血氣指標比較 兩組PaO2、SaO2及OI治療后逐漸升高（P＜0.05），Lac下降（P＜0.05），治療組治療后上述指標改善情況優于對照組（P＜0.05），見表3。

3.3 兩組治療前后呼吸力學指標比較 治療組治療后PEEPi、R值顯著低于對照組（P＜0.05），Cst高于對照組（P＜0.05），見表4。

表2 兩組治療前后CRP、MDA及SOD比較（±s）

表2 兩組治療前后CRP、MDA及SOD比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；CRP：C反應蛋白；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；治療后3d時對照組死亡3例，治療組死亡1例；治療后5d時對照組死亡5例，治療組死亡2例

對照組治療前治療后3d治療后5d治療組治療前治療后3d治療后5d 40 40 37 35 40 40 39 38 36.28±4.29 25.24±3.57* 19.13±2.95* 9.89±0.57 7.20±0.46* 6.29±0.39* 56.39±6.29 78.27±9.83* 91.62±11.90* 36.10±4.41 31.27±4.03*△26.76±3.40*△9.82±0.55 8.37±0.51*△7.54±0.43*△58.38±7.54 66.20±8.75*△75.69±9.69*△

3.4 兩組住院期間VAP發生率、病死率及機械通氣時間比較 治療組VAP發生率、病死率及機械通氣時間均低于對照組（P＜0.05），見表5。

4 討論

COPD是老年慢性疾病中的常見多發病，患者易遭受外界誘因的刺激如感染的侵襲而急性發作，嚴重者發生呼吸衰竭，機械通氣是治療的主要手段。老年COPD患者由于自身肺功能及免疫功能下降，易合并肺部感染而誘發急性發作，進而導致呼吸衰竭[7]。患者肺組織缺血缺氧，通氣-血流比例失調，加之肺部感染因素等，各種凝血酶及補體、各種免疫細胞的激活以及纖維蛋白降解產物的產生等引起一系列級聯式的炎癥反應，大量炎癥介質及細胞因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等釋放導致機體內環境促炎及抗炎系統的穩態失衡，進一步加重患者的肺部病變導致肺功能惡化，加重肺組織缺血缺氧程度[8]。呼吸機機械通氣治療能夠顯著改善患者的缺氧癥狀，是COPD合并呼衰患者重要的支持手段，但接受機械通氣的患者有潛在發生呼吸機相關性肺炎的風險。Klompas等[9]發現ICU中VAP發生率為20%～58%左右，VAP加重了患者炎癥反應的程度，不利于患者的預后。此外，呼吸機治療本身就是一種應激刺激，加之呼吸機壓力支持通氣模式、發熱感染等因素，引起患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸強烈興奮，大量兒茶酚胺類活性物質釋放，處于強烈的氧化應激反應狀態，間接影響患者的預后[6]。機械通氣患者常伴有胃腸道功能紊亂的表現，如腹脹及胃潴留等，有研究顯示[10]，胃腸道功能紊亂能夠引起循環中血管活性腸肽（VIP）含量增高，從而激活cfos蛋白及蛋白激酶C（PKC），誘導肺表面活性物質結合蛋白A（SPA）表達上調，進而造成肺順應性下降，間接損害肺功能。

表3 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05：與對照組比較，△P＜0.05；PaO2：氧分壓；SaO2：血氧飽和度；OI：氧合指數：Lac：血乳酸；治療后3d時對照組死亡3例，治療組死亡1例；治療后5d時對照組死亡5例，治療組死亡2例

組別對照組治療組治療前治療后3d治療后5d治療前治療后3d治療后5d例數40 37 35 40 39 38 PaO2（mmHg）51.21±11.37 62.23±12.49* 83.26±15.62* 51.63±10.29 68.87±11.73*△92.63±14.75*△SaO2（%）81.69±8.73 85.28±8.41* 90.72±9.29* 81.27±9.29 89.91±10.17*△95.18±11.27*△OI（mmHg）198.52±21.73 228.78±24.62* 287.19±26.29* 201.28±22.83 248.21±25.80*△306.17±30.72*△Lac（mmol/L）2.54±0.59 2.13±0.49* 1.91±0.43* 2.52±0.56 1.79±0.44*△1.54±0.40*△

表4 兩組治療前后呼吸力學指標比較（±s）

表4 兩組治療前后呼吸力學指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05：與對照組比較，△P＜0.05；PEEPi：內源性呼氣末正壓；R：氣道阻力；Cst：靜態順應性；治療后3d時對照組死亡3例，治療組死亡1例；治療后5d時對照組死亡5例；治療組死亡2例

對照組治療前治療后3d治療后5d治療組治療前治療后3d治療后5d 40 40 37 35 40 40 39 38 8.11±2.10 7.14±1.86* 6.23±1.60* 21.18±3.14 19.34±2.85* 18.38±2.48* 21.19±2.29 23.21±2.45* 25.81±2.63* 8.14±2.12 6.22±1.58*△4.21±1.26*△20.92±2.54 17.42±2.12*△16.10±2.04*△21.24±2.37 25.56±2.38*△29.18±3.11*△

表5 兩組住院期間VAP發生率、病死率及機械通氣時間比較［例（%）］

CRP是由肝臟合成的一種急性時相期反應蛋白，是反映炎癥程度的經典的非特異性標記物，其水平不受年齡、性別等因素的影響，具有較高的準確性及敏感性，在感染性疾病的輔助診斷中發揮重要作用。CRP不僅能夠直接造成肺血管內皮細胞損傷，還能夠刺激單核巨細細胞及粒細胞分泌釋放大量細胞因子引起肺臟損傷使患者病情惡化加重。目前，MDA被認為是一種靈敏反映脂質過氧化損傷及體內活性氧濃度的生化指標，是脂質過氧化過程的最終產物，它能夠使脂質、核酸及各種蛋白質發生交聯，引起細胞突變死亡。SOD被認為是一類抗氧化應激損傷的酶促防御系統，是抗氧化損害的主要防御力量，其活性高低可以反映機體細胞組織抗氧化損傷的效應[11]。

中醫認為，COPD實為“肺脹”，該病主要的發病機理即為“本虛標實”，患者在本虛的基礎上，出現“痰瘀交阻”；其中“氣虛血瘀痰阻“始終貫穿于本病的發生發展過程之中。此外，“肺與大腸相表里”，正常的大腸傳化功能不僅依賴于還有益于肺臟的宣發肅降；腑氣順降，可消上逆之肺氣，則氣機恢復升降，胸悶、咳嗽咯痰及氣急等諸癥隨之自除。本研究顯示，治療組治療后CRP、MDA顯著低于對照組，SOD高于對照組（P＜0.05）；PaO2、SaO2及OI高于對照組，Lac顯著低于對照組（P＜0.05）；PEEPi、R值顯著低于對照組，Cst高于對照組（P＜0.05）。這些結果均提示自擬通腑平喘湯能夠抑制COPD合并呼吸衰竭患者的炎癥及氧化應激反應，改善氧合指標及患者呼吸功能。方中大黃具有通腑瀉熱之功效，肖躍紅等[12]報道大黃可調節腸道平滑肌中的RyR及IP3受體引起細胞內鈣離子濃度升高，增加胃腸平滑肌收縮力。藥理研究證實，大黃具有抗炎抗感染、清除氧自由基、改善免疫之功效；有研究顯示[13]大黃可抑制TNF-α和IL-6、IL-8等炎性因子，進而抑制炎性反應。方中枳實化痰消積，破氣除痞；蘇子、萊菔子降氣化痰及潤腸通便；栝樓皮、杏仁清肺化痰；甘草與大黃合用可起消積平喘之功效；又輔以桃仁潤腸通便、兼具活血祛瘀。藥理學亦證實[14]桃仁具有抗炎抗氧自由基，改善微循環之功效。方中諸藥合用，發揮痰瘀并治及宣肺通腑之良效。本研究中治療組中VAP發生率、病死率及機械通氣時間均低于對照組（P＜0.05），進一步證實自擬通腑平喘湯具有良好的臨床療效。

綜上所述，自擬通腑平喘湯輔助治療老年COPD合并呼吸衰竭患者，能夠抑制炎癥及氧化應激反應，改善氧合指標及患者呼吸功能，預防VAP發生，值得臨床推廣。

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（收稿：2015-01-03 修回：2015-05-13）

浙江省麗水市中醫院中醫內科（麗水 323000）

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