喉癌患者術后發生咽瘺的相關因素研究

顏少觀361003廈門大學附屬第一醫院耳鼻喉頭頸外科

喉癌患者術后發生咽瘺的相關因素研究

顏少觀
361003廈門大學附屬第一醫院耳鼻喉頭頸外科

目的：探討減少喉癌患者術后咽漏發生率及臨床護理要點。方法：收治喉癌行手術治療患者68例，將胃管留置時間分為10 d及20 d。留置20 d為試驗組，留置10 d為對照組，將兩組患者發生咽瘺的情況進行比較，同時術前加強心理護理和術前準備，術后密切觀察生命體征和頸部切口引流等護理，加強氣管切開的護理，重視患者的心理護理、吞咽訓練、發育指導。結果，試驗組、對照組咽瘺發生率的差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：留置胃管時間20 d對于喉癌術后預防咽瘺的發生有較好效果。

喉癌；手術后；咽瘺；相關因素

喉癌發病率占全身惡性腫瘤的1％～2％[1]，在耳鼻咽喉各部惡性腫瘤中居于第3位[2]，是喉部常見的惡性腫瘤。喉癌手術切除下咽和全喉，約有3.2％～38.6％的患者術后早期并發咽瘺[3]。咽瘺的發生與諸多因素有關，本研究旨在術后留置胃管時間的長短上對咽瘺的發生情況做一報告。

資料與方法

2013年2月-2014年10月收治喉癌患者68例，分為兩組，試驗組男21例，女12例，平均年齡(52.3±1.7)歲。對照組男23例，女12例，平均年齡(51.7± 2.1)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

方法：術前加強心理護理，術前3天每天用朵貝爾氏液漱口，3～4次/d，做好術前準備；術后每天口腔沖洗2次，氣管切開護理2次/d，鼻飼飲食護理等。試驗組除常規治療、護理措施外，留置胃管時間20 d，對照組為留置胃管10 d，并按常規給予治療及護理。

觀察指標：觀察術后咽瘺發生情況，包括氣切傷口換藥處唾液或食物是否向皮膚外溢出。

統計學分析：采用SPSS 13.0軟件包進行統計學描述及分析。對兩組患者發生唾液或食物向皮膚外溢出的情況采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

試驗組發生唾液或食物向皮膚外溢出例數明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P=0.003)，見表1。

討論

喉癌切除術后，如不注意保護，則咽喉瘺口部易感染、裂開，導致唾液累積在皮下組織，使潰爛延伸至皮膚外，唾液外溢，臨床上稱這種術后并發癥為咽瘺[4]。諸多研究表明咽瘺發生與腫瘤分期、手術時間、術中引流方式、術中是否切開氣管、術后營養狀況有無感染及口腔護理方法等因素有關[5]。本文研究了留置胃管時間長短對于咽瘺發生的關系。證明留置胃管時間20 d者相對于留置10 d者，能有效預防咽瘺的發生(P＜0.05)。諸多研究表明，患者全身營養狀況與切口的愈合相關，營養狀況差者咽瘺發生率高。國外研究結果顯示[6]，喉切除術后1周血紅蛋白低于12.5 g者74％產生咽瘺，說明術后血漿蛋白及血紅蛋白低者易發生咽瘺，進一步說明營養狀況與咽瘺形成的相關性。術后進食時間不宜過早，鼻飼管放置時間最好為10～15 d[7]。一般認為切除術后15 d鼻飼飲食，之后根據病情給予流質或半流質的經口進食。為促進傷口愈合，鼓勵患者多進高蛋白、高熱量、高維生素的食物，多食蔬菜、水果、豆類等，增加營養。

術后病情觀察：喉癌手術將嚴重損傷患者的呼吸系統，可導致肺不張、肺感染，引起肺通氣和換氣功能障礙。因此，術后持續心電監護，嚴密觀察呼吸頻率、節律和血氧飽和度并記錄，直至病情穩定。嚴密觀察氣管內分泌物的量、性質，指導患者有效咳嗽、排痰方法，并鼓勵患者做深呼吸，保持氣道通暢。麻醉和手術對循環系統的抑制可延續至術后一段時間，因此，術后應密切觀察心率、心律和血壓的變化，防止并發癥的發生。

切口觀察和護理：嚴密觀察氣管切口處有無滲血，每天用0.5％的碘伏無菌換藥2次，及時更換敷料，保持切口敷料的清潔、干燥。尤其是全喉切除患者，密切觀察患者切口有無疼痛紅腫，分泌物的性質，適時取分泌物做細菌培養，選擇敏感的抗生素，防止因切口感染造成咽瘺。

氣管切開護理：有研究表明，術前實施氣管切開者，若切口處發生需氧革蘭陰性桿菌感染，將增加術后咽瘺發生率[8]。因此，做好氣管切開護理也是預防咽瘺發生的一個有效措施。保持室內溫度在22℃，濕度在60％～70％。嚴格執行無菌操作換藥，掌握正確的吸痰方法，及時、有效吸痰，保持氣管通暢。在氣管口覆在蓋濕紗布。持續氣道濕化：以滅菌注射用水+α-糜蛋白酶1支作為濕化液，連接精密輸液器，將針頭剪掉，剪成斜面，排盡空氣后，將軟管插入氣管，切開內套管3～4 cm，并用膠布固定，采用輸液泵設置滴速在5～10 mL/h，之后根據患者痰液黏稠度調節滴速，24 h滴注量應＜250 mL。濕化過度，可致分泌物稀薄，需不斷吸引，甚至引起人為肺水腫；濕化不足，可致分泌物黏稠，容易形成痰痂[9]，嚴重者可阻塞氣管插管而造成窒息，搶救不及時甚至死亡。持續氣管內滴藥，可減少氣道黏膜受損機會，降低呼吸道內細菌繁殖、生長的機會，從而減少肺部感染的發生[10]。

心理護理：術前即與患者建立良好的信賴關系，說明手術的必要性、手術前后的注意事項及術后恢復期知識及技能：如發音訓練、吞咽訓練，指導有效咳嗽等。向患者講述治療成功的病例，以消除患者及其家屬的緊張、焦慮情緒，樹立患者的治療信心，從而提高患者及家屬的配合度。國外一項在綜合醫院進行的焦慮抑郁量表(HAD)調查研究發現，喉癌術后約1/3的患者焦慮和抑郁得分增長[11]。因此，護理人員應細心、正確、引導，與患者家屬做好溝通，取得家屬的配合，讓患者的親人守護在身旁，及時給予安慰，以表達自己的需求。幫助患者建立自信心，建立良好的護患關系，使患者能夠主動配合治療。

術后恢復：①吞咽訓練：一般在術后第14 d左右開始吞咽訓練，應引導患者循序漸進地進行訓練，并準備好吸引裝置及其他急救器材。患者取坐位，頭前傾，用手指輕按頸前區，以減少嗆咳，然后練習吞咽時的屏氣動作，反復訓練；將食物調成較厚的糊狀，如藕粉、蒸蛋、浸濕的饅頭或蛋糕，因糊狀食物不易嗆入氣管。忌干硬、大塊食物，進食宜慢，待吞咽減少時，逐步改為半流質，大部分食物能從口中進食時，可考慮拔管。②發音訓練：經喉重建手術的患者待傷口逐漸愈合后，指導患者進行發聲訓練，先用手指堵住氣管套管口，先發簡單音，重疊音，逐步練短句，同時，不斷糾正發音漏氣現象，反復練習，提高發音清晰度，堅持發音訓練，增強其恢復語言功能的信心。

表1 兩組發生唾液或食物向皮膚外溢出例數比較

總之，留置鼻飼管能夠使得食物對手術創口的刺激減少，故留置時間長有助于手術切口的愈合，與降低咽瘺發生率有一定聯系。同時，在術前術后應積極調整患者的心理狀態；改善患者營養狀態，以促進組織愈合；加強對氣管切開的護理，及時處理切口愈合不良及感染等措施都能降低咽瘺的發生率。

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Study on the factors related to the postoperative pharyngeal fistu la in patientsw ith laryngeal cancer

Yan Shaoguan
DepartmentofOtolaryngology Head and Neck Surgery,the FirstHospitalAffiliated to Xiamen University,361003

Objective：To investigate the key points to reduce the incidence of postoperative pharyngeal leakage in patientswith laryngeal cancer,and the clinical nursing on those patients.Methods：68 patientswith laryngeal carcinomawere selected,they were divided into two groups according to the length ofgastric tuber,with 20 days as the experimentalgroup,and 10 days as the control group,then compared pharyngeal fistula of patients in two groups,and strengthen preoperative psychological care and preoperative preparation,observed the vital signs and neck incision drainage closely after surgery,strengthen the care of patients,pay attention to the patient's psychological care,swallowing training,and giving developmentalguidance.Results：The difference in the incidence of pharyngeal fistula was statistically significant between the experimental group and the control group(P＜0.05).Conclusion： Indwelling gastric tube for 20 days has good effect on preventing pharyngeal fistula in patients with laryngeal cancer after operation.

Laryngealcarcinoma；Aftersurgery；Pharyngeal fistula；Related factor

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.81