剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷與治療

黃建美 徐大寶

410000中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷與治療

黃建美 徐大寶

410000中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷與治療方法，總結(jié)出效果更佳的診斷與治療方法。方法：2013年9月-2014年9月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者24例，對其診斷、治療方法及治療效果等相關(guān)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：24例患者經(jīng)過彩超加核磁檢查，確診22例，確診率91.7%。對其中10例患者采用海扶術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)進(jìn)行治療，成功8例，成功率80%；對14例患者采用子宮動脈栓塞術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)進(jìn)行治療，成功12例，成功率85.7%。結(jié)論：在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷方法中，彩超加核磁檢查診斷方法是首選。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，最好是早期診斷、早期治療，有利于提高確診率和治療效果；在治療方法中，海扶術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)這2種方法均有出血少、創(chuàng)傷小、安全性高、住院天數(shù)短的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)際治療中，要根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方法。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；子宮瘢痕妊娠；診斷與治療

近年來，隨著我國婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)例數(shù)的增加，作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也在快速上升[1]，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生主要是由于患者的剖宮產(chǎn)瘢痕存在解剖缺陷，妊娠組織通過缺陷進(jìn)入子宮肌層里，胚胎在著床過程中伴有絨毛或胎盤的粘連或者植入并且著床在剖宮產(chǎn)瘢痕的地方[2]。為了總結(jié)出效果更佳的診斷與治療方法。筆者對本院24例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的相關(guān)資料進(jìn)行了分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年9月-2014年9月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者24例，年齡22～ 43歲，平均(28.7±15.5)歲；所有患者剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月～17年。患者臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血16例，陰道大出血8例。

方法：①檢查與診斷方法：對24例患者均采用彩超加核磁進(jìn)行診斷檢查。其中確診22例，確診率91.7%，誤診為早孕、先兆流產(chǎn)2例。通過對患者的血β-HCG檢查，發(fā)現(xiàn)24例患者血β-HCG值均有所升高。②治療方法：對10例患者均采用海扶術(shù)加宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)進(jìn)行治療，在手術(shù)之前先進(jìn)行海扶定位，海扶術(shù)定位不成功的患者要轉(zhuǎn)換治療方法，進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)治療，海扶術(shù)定位成功的先行盆腔核磁進(jìn)一步確診，盆腔核磁確診后，向?qū)m頸注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg，隔1 d對患者進(jìn)行1次血β-HCG檢查，一般注射甲氨蝶呤后第3天行海扶術(shù)。在行使海扶術(shù)后第3天進(jìn)行宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)，如果患者在海扶術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)治療后出現(xiàn)大出血就需要采用UAE進(jìn)行治療。對14例患者進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)進(jìn)行治療，在進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)治療中，分別向雙側(cè)子宮動脈注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg，在進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)第3天，在超聲監(jiān)視下行宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)進(jìn)行治療。

結(jié)果

10例患者采用海扶術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)進(jìn)行治療，成功8例，治療成功率80%。失敗的2例患者更換UAE進(jìn)行治療，14例患者采用子宮動脈栓塞術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)進(jìn)行治療，成功12例，治療成功率85.7%。失敗的2例患者更換治療方法。采用這2種治療方法進(jìn)行治療的患者在術(shù)后住院時(shí)間平均7 d左右，見表1。

表1 兩種治療方法的治療效果(±s)

表1 兩種治療方法的治療效果(±s)

治療方法例數(shù) 成功 治療成功率(%) 平均住院時(shí)間(d)海扶術(shù)+宮腔鏡下妊娠物電切術(shù) 10 8 80 7.07±2.15子宮動脈栓塞術(shù)+宮腔鏡下妊娠物電切術(shù) 14 12 85.7 7.02±2.11

討論

海扶術(shù)又叫超聲聚焦術(shù)，其原理是能像真刀一樣切割人體內(nèi)部組織的超聲波。它利用超聲波極強(qiáng)的穿透力，通過超聲發(fā)射器發(fā)射的數(shù)百束高能超聲波，像聚集太陽能一樣使焦點(diǎn)匯集在腫瘤組織上，利用高能超聲空化作用使腫瘤組織細(xì)胞膜破裂，同時(shí)高能超聲波釋放出巨大能量迅速轉(zhuǎn)化為熱能，瞬間焦點(diǎn)處腫瘤組織的溫度達(dá)70～100℃，致使這些組織細(xì)胞凝固壞死而又不損傷焦域外的正常組織，從而進(jìn)行腫瘤治療。其具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦少等多方面的顯著優(yōu)點(diǎn)。在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中，可以將妊娠組織殺死，又不會影響子宮其他正常的組織。

UAE的原理是暫時(shí)栓塞雙側(cè)子宮動脈，同時(shí)向子宮動脈灌注MTX，增加局部病灶殺胚藥物濃度，使妊娠組織暫時(shí)缺血、缺氧，以致逐漸變性、壞死。UAE后行清宮術(shù)能避免清宮過程中大出血的發(fā)生，住院時(shí)間及β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短，為治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠行之有效的微創(chuàng)方法。UAE對于清宮過程中發(fā)生的大出血也是一種行之有效的止血方法，他能暫時(shí)阻斷子宮動脈，迅速止血，提供其他治療方法的機(jī)會，挽救患者生命。

在醫(yī)學(xué)臨床上，目前主要使用彩超加核磁來診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠疾病，其診斷效果顯著，在上文中采用彩超加核磁診斷24例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，成功率91.7%。

對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠疾病的治療，目前治療的目的是將子宮肌層瘢痕組織內(nèi)胚胎殺死，并且將子宮內(nèi)的孕囊排除體外，由于目前醫(yī)學(xué)上對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠疾病的治療沒有統(tǒng)一的方法，我院現(xiàn)在主要采用海扶術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)這兩種治療方法進(jìn)行治療。根據(jù)上文分析，采用海扶術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)進(jìn)行治療成功率80%，對14例患者采用子宮動脈栓塞術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)進(jìn)行治療，12例成功，成功率85.7%，在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠疾病的方法中，海扶術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)加宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)這兩種治療方法均有出血少、創(chuàng)傷小、安全性高、住院天數(shù)短的優(yōu)點(diǎn)，但是相對來說海扶術(shù)比子宮動脈栓塞術(shù)造成的創(chuàng)傷、產(chǎn)生的月經(jīng)影響和生育功能影響都更小，安全性也更高，因此建議首先采用海扶術(shù)。不過在臨床上要根據(jù)患者的情況科學(xué)合理的選用治療方法，早診斷、早治療是保證治療成功的關(guān)鍵。

[1]孫靜.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷與治 療 [J].中 國 綜 合 臨 床,2010,26(12): 1330-1331.

[2]紀(jì)艷潔,柏智.35例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診療體會[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2009,41 (5):570-572.

表1 胃腸鏡檢查前、中、后的平均動脈壓、心率、SpO2的變化(±s)

表1 胃腸鏡檢查前、中、后的平均動脈壓、心率、SpO2的變化(±s)

注：★P＜0.05與檢查前比較。1 mmHg=0.133 kpa

時(shí)間 平均動脈壓(kPa) 心率(次/min) SpO2(%)檢查前 13.47±1.08 82±10 96.8±1.5檢查中 11.50±1.59★ 73±10★ 96.3±2.3檢查后 13.14±16 78±11 98.5±1.5

表2 3組患者檢查過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

討論

在對老年患者行內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，以防喪失診斷的先機(jī)。現(xiàn)在無痛胃腸鏡檢查的技術(shù)已非常成熟，極大地提高了檢查的安全性，麻醉下維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，減少或避免心腦血管意外事件的發(fā)生。患者舒適，提高了檢查成功率[4]。

丙泊酚對中樞的作用是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，能達(dá)到短時(shí)間鎮(zhèn)痛，患者蘇醒后常有安寧感[5]。但對外周血管有直接擴(kuò)張作用，導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，此時(shí)可適當(dāng)給予阿托品或者使用少量的多巴胺，可以有效地改善丙泊酚對心血管的抑制作用；同時(shí)慢速、小劑量的給藥方式可有效地克服對呼吸循環(huán)抑制的情況。進(jìn)行相應(yīng)的處理后均能順利安全完成檢查。

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Diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section

Huang Jianmei,Xu Dabao
The Third Xiangya Hospital of Central South University 410000

Objective:To investigate the methods of diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section,in order to summarize the better methods on diagnosis and treatment.Methods:24 patients with uterus scar pregnancy after cesarean section cases were selected from September 2013 to September 2014,then we analyzed the related data on diagnosis,treatment methods and therapeutic efficacy.Results:There were 22 patients in 24 patients diagnosed by color Doppler ultrasound and MRI, and the diagnosis rate was 91.7%.In those 22 cases,10 cases were treated with haifu operation combined with hysteroscopy resection,and 8 cases were succesed,and the success rate was 80%;other 14 cases were treated with uterine artery embolization with hysteroscopy resection,there were 12 cases succesed,and the success rate was 85.7%.Conclusion:Color Doppler ultrasound combined with magnetic is the preferred diagnostic method for uterine scar pregnancy after cesarean section.For patients with uterine scar pregnancy after cesarean section,early diagnosis and early treatment is helpful to improve the diagnostic rate and therapeutic effect.For those 2 treatment methods of haifu operation combined with hysteroscopy resection,and uterine artery embolization with hysteroscopy resection,both have the advantages of less bleeding,small trauma,high safety and short hospitalization days,in real terms that we should choose a suitable treatment method according to the patient's condition.

After cesarean section;Uterine scar pregnancy;Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.32