41例高血壓腦出血患者外科治療臨床分析

馬義輝 李長棟 季瑋 田立樁 荔志云

41例高血壓腦出血患者外科治療臨床分析

馬義輝 李長棟 季瑋 田立樁 荔志云

目的探討高血壓腦出血的最佳手術方法和手術時機, 減少死亡率和致殘率。方法接受手術治療的高血壓腦出血患者41例, 隨機分為大骨瓣開顱手術組(34例)和微創血腫穿刺引流術組(7例)。通過分析改良Rankin量表, 比較不同手術方式、手術時機和年齡對臨床療效的影響。結果大骨瓣開顱手術組優良率55.9%, 微創血腫穿刺引流術組優良率57.1%, 兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。早期組(6～24 h)優良率58%, 延期組(24～48 h)優良率50%, 兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論合理的手術方式和手術時機對高血壓腦出血患者的治療具有重要意義, 年齡和術前神經功能評分均對患者的臨床預后有重要影響。

高血壓、腦出血、外科治療

高血壓腦出血為臨床最常見的急危重癥之一, 具有發病急、致殘率和致死率高的特點, 嚴重威脅著人們的生命健康。外科手術是治療高血壓腦出血的重要手段。如何選擇適當的手術方式和手術時機來盡可能清除血腫, 減少正常腦組織損害和減輕術后并發癥尤其重要。通過回顧2012年6月～2014年1月本科通過手術治療高血壓腦出血部分患者, 分析大骨瓣開顱血腫清除術和微創血腫穿刺引流術2種治療方法以及手術時機對患者臨床效果的影響, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月～2014年1月作者所在科室收治的高血壓腦出血41例患者資料, 所有患者均符合中華神經科學會、中華神經外科學會高血壓腦出血診斷標準。其中男31例, 女10例；年齡35～74歲；平均年齡53歲；有明確高血壓病史的患者20例, 病程最長15年, 最短1年；術前基礎疾病：有心臟病史者2例, 有強直性脊柱炎者1例, 有風濕性關節炎者1例, 有糖尿病病史者3例；入院時血壓范圍在120～220/80～128 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),收縮壓＞160 mm Hg者22例。隨機分為大骨瓣開顱手術組(34例)和微創血腫穿刺引流術組(7例), 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標準 確立研究對象的納入標準：①所有病例均排除有腦血管畸形、腦動脈瘤、腦腫瘤、腦外傷、出血性疾病及重要臟器功能不全等所致腦出血；②幕上出血量30 ml以上, 幕下出血量在15 ml以上；③僅實施過1次顱內血腫清除術或去骨瓣減壓術；④排除腦干出血；⑤顱內血腫清除率在70%以上。

1.3 臨床表現 手術前格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分：手術前GCS評分3～8分17例；9～12分12例；13～15分12例。臨床表現(陽性體征)：頭痛起病者13例, 一側肢體偏癱者10例, 言語障礙起病者6例, 意識障礙起病者7例, 頭暈起病者4例, 眩暈起病者1例, 發生腦疝者5例。

1.4 輔助檢查 術前顱腦 CT提示, 血腫位于基底節區27例, 皮層下13例(其中小腦出血3例), 腦室出血1例, 合并破入腦室21例。出血量均按多田公式計算:幕上血腫量30～60 ml 29例, ＞60 ml 8例, 幕下血腫量＞15 ml 3例, 腦室內出血1例。其中腦室出血及腦出血破入腦室的血腫量未計算。1.5 手術方法

1.5.1 大骨瓣開顱血腫清除術(大骨瓣開顱手術組) 根據CT 顯示血腫位置, 取馬蹄形或問號切口傳統大骨瓣開顱, 并去大骨瓣, 切開腦皮層, 直視下清除血腫, 并止血。血腫腔內留置引流管 1～2 d。其中單純大骨瓣開顱血腫清除19例,大骨瓣開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術15例。手術時間：超早期組(＜6 h)2例和早期組( 6～24 h)14例, 延期組(24～48 h) 8例；超晚期組(＞48 h)10例。

1.5.2 微創血腫穿刺引流術(微創血腫穿刺引流術組) 微創組先根據頭顱 CT顯示的出血部位, 以出血量最多和接近顱骨最小距離作為靶點, 確定穿刺點, 注意避開腦部重要動脈以及大腦皮層重要功能區, 用電鉆穿透顱骨后, 選擇適當長度的穿刺針插入, 當進到硬腦膜后, 套上塑料針芯, 緩慢將穿刺針推進血腫部位, 到血腫位置后用注射器將血腫緩慢抽出。第一次抽吸時吸出的血液量約為總量的20%～40%, 根據殘血量用生理鹽水等量反復交換。同時向血腫腔內注入尿激酶沖洗血腫腔。沖洗完畢后, 夾閉引流管。此后每2～4小時開放1次, 保持引流管通暢。當 CT復查顯示血腫已經清除90%以上時, 可拔出引流管。手術時間：超早期組(＜6 h) 2例和早期組(6～24 h)5例, 延期組(24～48 h)0例；超晚期組(＞48 h) 0例。

1.6 觀察指標與判定標準 本次研究對于患者的臨床治療效果依據改良Rankin量表進行評估。改良Rankin量表：0分完全無癥狀；1分盡管有癥狀, 但無明顯功能障礙, 能完成所有日常工作和生活；2分輕度殘疾, 不能完成病前所有活動, 但不需幫助能照料自己的日常事務；3分中度殘疾,需部分幫助, 但能獨立行走；4分中重度殘疾, 不能獨立行走,日常生活需別人幫助；5分重度殘疾, 臥床, 二便失禁, 日常生活完全依賴他人；6分死亡。改良Rankin量表0～3分提示預后良好；4～6分提示預后不良。

1.7 統計學方法采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

根據手術前后CT結果相對照, 血腫清除率70%～90%者9例, 90%以上者32例。術后隨訪6～12個月。術后并發癥：肺部感染5例、尿路感染1例、消化道出血1例、腎功能衰竭2例, 再出血1例, 死亡13例。

2.1 各年齡區間患者出血部位 見表1。

2.2 各年齡區間患者臨床療效 見表2。

2.3 術前GCS評分臨床療效 見表3。

2.4 手術方式臨床療效 大骨瓣開顱手術組優良率55.9%,微創血腫穿刺引流術組優良率57.1%, 兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

2.5 手術時機臨床療效比較 早期組(6～24 h)優良率58%,延期組(24～48 h)優良率50%, 兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表1 各年齡區間患者出血部位(n)

表2 各年齡區間患者臨床療效(n, %)

表3 術前GCS評分臨床療效(n, %)

表4 手術方式臨床療效比較(n, %)

表5 手術時機臨床療效比較(n, %)

3 討論

高血壓腦出血是中老年人的常見病, 為急性腦占位性損害, 其病死率占腦血管病患者的首位。目前多數學者認為高血壓腦出血的病理機制主要是高血壓所導致的腦小血管慢性病變如微動脈瘤、小動脈壁玻璃樣變性或纖維樣變性而導致出血［1］。高血壓腦出血后的血腫繼續增大, 血腫對腦組織的毒性作用和血腫占位效應被認為是高血壓患者進行手術治療的理論基礎［2］。手術清除血腫能迅速解除血腫對腦組織的壓迫, 緩解顱內高壓, 改善腦循環, 解除原發腦損害, 減輕繼發性腦損傷, 促進神經功能盡快恢復, 從而降低病死率及致殘率［3］。

本研究結果提示, 與老年高血壓腦出血患者相比, 中年患者的死亡率顯著低于老年患者, 而且遠期臨床療效具有顯著優勢。這可能與中年腦出血患者的血腫量少, 很少破入腦室有關。本研究結果還提示, GCS評分3～8分患者的死亡率極高, 這提示, 血腫已經造成腦組織不可逆的損傷, 手術并不能改善這部分患者的預后。

目前常用手術方式包括大骨瓣開顱手術、小骨窗顯微手術、微創鉆孔血腫引流術和神經內鏡手術等［4］。本科根據患者情況分別采取了大骨瓣開顱手術和微創血腫穿刺引流術。開顱血腫清除去骨瓣減壓術優點是術野開闊、止血徹底、減壓充分。缺點是患者全身麻醉風險大、創傷大。本組資料開顱減壓34例, 其中術后再出血1例。總結本組病例并回顧相關文獻, 作者認為對于血腫量大有明顯腦疝表現的患者首選大骨瓣開顱血腫清除術［5］。微創血腫穿刺引流術優點是操作簡單、創傷小、時間短、對腦組織損傷微小, 缺點是術后腦疝不能解除。國外有多中心隨機對照試驗指出：較之于保守治療微創引流術具有血腫清除率高、患者預后好等特點［6］。國內的部分回顧性分析也指出：微創手術相比其他治療方式容易獲得更好的治療效果［7］, 作者認為對于不能耐受全身麻醉或開顱手術創傷的患者, 或是血腫量中等程度以下, 意識障礙較輕, 無腦疝表現的患者, 微創引流術可以作為首選治療方案。

目前臨床上對于血腫清除的手術時機尚存在爭議。一些研究認為, 為了最大限度降低繼發性腦損害的發生, 促進腦功能的恢復, 有效改善預后, 盡可能早期手術治療。國內外部分回顧性分析研究提示在高血壓腦出血患者發病7 h內行血腫清除術效果較好［8,9］。但是, 與其他時間段比較, 超早期手術后的再出血率明顯增高。本研究結果表明, 超早期手術預后很差, 這可能與入組病例少而且其均為GCS評分較低有關。對于高血壓腦血腫患者而言, 早期與延期治療相比,早期手術在遠期效果(手術治療6個月后)、病死率等方面并無明顯的優勢。

綜上所述, 高血壓腦出血患者的年齡、出血部位、出血量和術前GCS評分等因素均會影響患者的預后, 如何選擇合適的手術方式和手術時機仍是一個難題。關于這方面問題的探討, 由于本研究隨訪時間較短, 且病例數較少, 更確切的療效還需進一步的觀察研究, 并積極開展前瞻性研究。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.064

2015-03-30］

730050 蘭州軍區蘭州總醫院神經外科

馬義輝