妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產術中的處理

劉桂紅

妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產術中的處理

劉桂紅

目的探討妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產術中的處理方式。方法剖宮產術中發現子宮肌瘤患者60例, 隨機分為觀察組和對照組, 每組30例。兩種術式進行治療并比較, 觀察組妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產中行子宮肌瘤剔除術, 對照組單純采用剖宮產, 比較兩組的平均手術時間、術中及術后出血量、產褥感染、住院時間等情況。結果兩組在平均手術時間、術中及術后出血量、產褥感染、住院時間相比, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。觀察組術后B超檢查及產后42 d健康檢查 , 均提示子宮切口愈合良好。結論剖宮產術時情況許可者同時行子宮肌瘤剔除, 可減少并發癥, 也避免二次手術, 是一種可行的方法。

剖宮產； 妊娠；子宮肌瘤

妊娠合并子宮肌瘤是較常見的妊娠合并癥, 妊娠合并子宮肌瘤占肌瘤患者的0.5%～1%, 占妊娠的0.3%～0.5%［1］, 常見于30歲以上婦女。由于現在剖宮產率的不斷升高, 術中發現妊娠合并子宮肌瘤的幾率也明顯增加, 要求在術中能正確處理子宮肌瘤。正確處理剖宮產術中的子宮肌瘤是預防產后出血, 減少產婦痛苦的主要措施。本文以在剖宮產術中發現子宮肌瘤做剔除術的30例產婦為觀察組, 與單純性行剖宮產的產婦30例為對照組進行比較, 以觀察妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產術中行肌瘤剔除術的可行性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年1月～2014年11月共收入剖宮產時行子宮肌瘤剔除術患者產婦30例為觀察組, 另取30例單純剖宮產產婦為對照組, 年齡29～45歲, 其中初產婦37例, 經產婦23例, 兩組孕周37～41+6周, 兩組產婦年齡、孕產次、孕周、新生兒體重比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 肌瘤與發病時間 孕前發現2例, 產前發現2例, 其余均在剖宮產時發現。

1.3 肌瘤生長部位 漿膜下12例, 肌壁間17例, 黏膜下2例, 肌瘤最大8 cm×8 cm×7 cm, 肌瘤直徑＞5 cm 4例, 多發性子宮肌瘤2例, 單個肌瘤27例, 肌瘤多數發生子宮前后壁,下段最少, 30例中僅發現1例是在子宮前壁下段切口處。

1.4 方法 兩組產婦均采取連續硬膜外麻醉+腰麻, 取下腹縱切口子宮下段剖宮產, 觀察組在胎兒取出后, 靜脈滴注縮宮素20 U, 宮體注射縮宮素20 U, 用可吸收線連續縫合子宮切口(其中1例切口處肌瘤是先行肌瘤剔除, 再縫合子宮切口), 在子宮肌瘤瘤體周圍注射縮宮素20 U, 加強子宮收縮,再行肌瘤剔除術。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數± 標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組在平均手術時間、術中及術后24 h陰道出血量、產婦住院時間、產褥感染率相比, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組產婦手術方式的比較( x-±s, n)

2.2 觀察組30例中均同時行子宮肌瘤剔除術, 術后B超檢查及產后42 d健康檢查 , 均提示子宮切口愈合良好。

3 討論

3.1 子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤［1］, 因肌瘤好發于生育年齡, 青春期少見, 絕經后肌瘤萎縮或消退, 提示屬雌、孕激素依賴性的良性腫瘤, 妊娠期間由于體內高水平雌、孕激素的影響, 刺激肌瘤的生長, 所以在孕期子宮肌瘤組織常迅速增大, 而且在妊娠期及產褥期容易發生多種變性, 常見于紅色變性, 約占40%［2］。產后由于體內雌、孕激素下降, 肌瘤體積會有所減小, 所以子宮肌瘤的體積在孕期與非孕期有一定差異［3］, 但在生育期內因激素的影響, 肌瘤常常不但不會自動消失, 而且還會有進一步生長和發展的可能。3.2 妊娠合并子宮肌瘤患者常無明顯臨床癥狀, 除少數是在孕期B超檢查發現, 多數是在剖宮產時被發現, 現在對妊娠合并子宮肌瘤是否在術中同時行子宮肌瘤剔除術存在兩種觀點：①主張不行剔除術, 由于在妊娠期期間, 子宮血液供應豐富, 術中常會發生子宮出血, 而且由于肌瘤的影響導致子宮收縮變形, 子宮肌瘤與肌壁間界限不清, 在手術中行剔除術會有較大的難度, 況且產后由于激素水平的下降, 肌瘤會逐漸變?。?］。②主張行剔除術, 由于產后雌孕激素水平的下降, 肌瘤有一定程度的縮小, 但在生育期肌瘤不能完全消失, 產褥期出現肌瘤變性、腹痛等癥狀仍需手術治療, 或者在產后體檢中發現肌瘤增大同時伴有臨床癥狀也需二次手術, 再者在剖宮產時子宮對縮宮素敏感性高, 同時行肌瘤剔除術并不會增加子宮出血量, 如不行肌瘤剔除術, 有可能影響子宮復舊, 不但增加產后的出血量, 而且可引起產褥感染。3.3 嚴格掌握適應證, 如肌壁間肌瘤不能觸及者不處理, 較小的漿膜下肌瘤予以結扎, 較大單個黏膜下肌瘤及單個肌壁間肌瘤應予以剔除, 術中出現宮縮乏力、有產科合并癥的危重患者等情況術中不宜行子宮肌瘤剔除術。

3.4 切口的選擇應根據肌瘤的大小及肌瘤的部位而定, 術前必須做好充分的準備, 備好血源, 對于多發性子宮肌瘤、靠近子宮血管及輸尿管處的肌瘤需慎重考慮, 不宜強行剔除,以免損傷血管及臟器, 切忌在子宮表面做多個切口, 影響子宮收縮, 以免造成嚴重后果, 手術安排由技術熟練者操作,以便縮短手術時間, 減少術中出血的發生率。

3.5 操作過程中在肌瘤四周及基底部注射縮宮素后, 再做肌瘤剔除術, 在肌瘤與子宮壁的分界處予以分離, 遇到包膜血管先行結扎, 再逐步將肌瘤剝出, 以減少不必要創面出血,子宮壁不必修剪過多, 以防造成子宮切口縫合困難及縫合后子宮嚴重變形, 術后還要加強抗生素及縮宮素使用, 觀察組30例無一例發生產后出血, 作者認為在嚴格掌握手術適應證的基礎上, 術前做好充分準備, 妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產時行子宮肌瘤剔除, 是一種可行的方法, 避免了患者再次手術的痛苦, 也減少患者的經濟負擔。

總之, 妊娠合并子宮肌瘤, 根據肌瘤的大小、部位、產婦術中的情況和當時的技術條件等, 合理正確地處理產時子宮肌瘤, 能最大程度的減少術中、術后出血及產褥感染的發生, 不但避免了患者再次手術的痛苦及經濟負擔, 也有利于患者術后的康復及生活質量的提高。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產科學.第8版.北京: 人民衛生出版社, 2013: 311.

［2］ 吳霞, 張亞蘭, 徐澤湄, 等.剖宮產對子宮肌瘤的處理.中國煤炭工業醫學雜志, 2002, 5(2):143-144.

［3］ 張曉沁, 潘偉芬, 洪素英 .剖宮產術時肌瘤剔除術67例臨床分析.上海醫學, 2000, 23(9):558-559.

［4］ 蘇應寬, 徐增祥, 江森.實用產科學.第2版.濟南：山東科技出版社, 2004:807.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.095

2015-01-04］

223300 江蘇省淮安市淮陰區漁溝中心衛生院