小劑量羅哌卡因腰-硬聯合麻醉對剖宮產孕婦血流動力學及麻醉質量的影響

毛桂英,李 英(四川省成都市第七人民醫院麻醉科 610041)

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·論 著·

小劑量羅哌卡因腰-硬聯合麻醉對剖宮產孕婦血流動力學及麻醉質量的影響

毛桂英,李 英(四川省成都市第七人民醫院麻醉科 610041)

目的 探討小劑量羅哌卡因腰-硬聯合麻醉對剖宮產孕婦血流動力學及麻醉質量的影響。方法 選取來該院自愿行剖宮產手術的124例孕婦為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各62例，兩組產婦均采用腰-硬聯合麻醉，觀察組采用1.0 mL 1%羅哌卡因聯合10 μg芬太尼進行麻醉，對照組采用1.5 mL 1%羅哌卡因進行麻醉，比較血流動力學指標及麻醉質量。結果 麻醉后5、10 min，觀察組收縮壓、舒張壓下降幅度明顯低于對照組，心率上升幅度明顯低于對照組；運動阻滯起效時間、感覺阻滯起效時間、最大感覺阻滯平面均明顯低于對照組；兩組最大運動阻滯程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 小劑量羅哌卡因腰-硬聯合有利于穩定術中血流動力學指標，提高麻醉質量。

羅哌卡因； 腰-硬聯合麻醉； 剖宮產； 血流動力學； 麻醉質量

目前，剖宮產術術前常采用的麻醉方式為硬膜外麻醉(EA)，該麻醉方式起效慢、肌肉松弛欠理想、阻滯不夠完善，而腰麻(SA)具有起效快、肌肉松弛較好、作用完善等優點，但其對血流動力學具有較大的影響，并且可導致頭痛發生率增高[1]。腰-硬聯合麻醉(CSEA)逐漸廣泛應用于產科手術中[2]。鹽酸羅哌卡因屬于一種新型長效酰胺類局麻腰，其具有作用時間長、麻醉作用確切、脂溶性較低、運動和感覺神經分離阻滯、毒性小等特點，并廣泛應用于剖宮產中[3]。本文采用隨機對照的方法，探討小劑量羅哌卡因CSEA麻醉對剖宮產孕婦血流動力學及麻醉質量的影響，現將相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月來本院自愿行剖宮產手術孕婦124例，年齡21～36歲，平均(27.3±5.1)歲；孕周38～42周，平均(40.1±0.7)周；按美國麻醉師協會(ASA)分級均屬于Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各62例，兩組孕婦的年齡、孕周、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：入選的所有孕婦均滿足剖宮產手術指征，如頭盆不對稱、胎兒宮內窘迫、胎位異常；無椎管內麻醉禁忌；本次試驗報請醫院倫理委員會批準，且術前孕婦及家屬簽署知情同意書。排除標準：排除伴有嚴重心、肝等臟器疾病的孕婦；胎兒發育異常，且無前置胎盤或先天畸形；麻醉禁忌證孕婦；糖尿病、妊娠高血壓孕婦。

1.3 麻醉方法 所有孕婦在進入手術室后給予心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)常規監測，并且3 min給予1次無創血壓(BP)監測，給予氧氣吸入，麻醉前開放靜脈，給予4～6 mL/kg靜脈輸注，給予產婦取左側臥位，常規消毒后進行硬膜外穿刺，L3～4間隙穿刺成功后將腰麻針刺入。確認腦脊液外流后，觀察組給予1.0 mL 0.75%羅哌卡因聯合10 μg芬太尼，以1 mL/10 s的速度注入蛛網膜下腔；對照組給予1.5 mL 1%羅哌卡因以1 mL/10 s的速度注入蛛網膜下腔，兩組均為硬膜外置管3 cm，然后迅速使產婦轉至仰臥位，將右側抬高30°左右，控制感覺阻滯平面上限為T6水平，術中若手術時間過長或麻醉平面小于T6，蛛網膜下腔阻滯效果減退，則可給予3 mL 1%利多卡因試驗量經硬膜外導管首次追加，經10 min觀察后確認產婦無任何不良反應，則可酌情給予5～10 mL 0.5%羅哌卡因分次追加[4]。產婦在給藥后若收縮壓小于90 mm Hg或基礎值80%時，則給予5～10 mg麻黃堿靜脈輸注；若產婦HR<60次/分，則應當給予0.5 mg阿托品靜脈輸注。

1.4 觀察指標 血流動力學：觀察并記錄兩組產婦麻醉前、麻醉后3、5、10 min及術畢的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR、SpO2；麻醉質量：觀察運動阻滯起效時間(指產婦抬腿自覺沉重時間)、感覺起效時間(指產婦下肢出現麻木、發熱感覺時間)、最大運動阻滯程度(指產婦Bromage評分值達到最大的時間)、最高阻滯平面(指產婦達到完全無痛平面上界)。感覺阻滯平面采用針刺法進行測試、運動阻滯平面采用改良Bromage評定。

2 結 果

2.1 兩組產婦麻醉前、麻醉后各時間點血流動力學比較 兩組產婦麻醉前血流動力學比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組麻醉后10 min及術畢SBP明顯低于麻醉前，麻醉后5、10 min及術畢DBP明顯低于麻醉前，麻醉后5 min HR明顯高于麻醉前(P<0.05)，麻醉前SpO2差異無統計學意義(P>0.05)；對照組麻醉后5、10 min及術畢SBP明顯低于麻醉前，麻醉后3、5、10 min及術畢DBP明顯低于麻醉前，麻醉后5、10 min HR明顯高于麻醉前(P<0.05)，SpO2麻醉前差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組麻醉后5、10 min SBP下降明顯低于對照組，麻醉后5、10 min及術畢DBP下降明顯低于對照組，麻醉后5、10 min HR上升明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組其余時間段各血氣指標與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 麻醉前后兩組產婦血流動力學比較±s)

續表1 麻醉前后兩組產婦血流動力學比較±s)

注：t1*3，P1*3、t1*5，P1*5、t1*10，P1*10、t1*畢，P1*畢：分別為觀察組麻醉后3、5、10 min、手術結束時各項血氣指標與麻醉前進行比較；t2*3，P2*3、t2*5，P2*5、t2*10，P2*10、t2*10，P2*10、t2*畢，P2*畢：分別為對照組麻醉后3、5、10 min、手術結束時各項血氣指標與麻醉前進行比較。

表2 兩組產婦麻醉質量比較±s)

2.2 兩組產婦麻醉質量比較 兩組產婦最大運動阻滯程度比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組運動阻滯，起效時間、感覺阻滯起效時間、最大感覺阻滯平面均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

CSEA通過硬膜外腔給藥具有能夠起到長時間阻滯以及能夠起到蛛網膜下腔阻滯完善的優點，能夠有效避免EA所具有的阻滯不全率高、阻滯起效時間慢，以及由于單純EA因用藥劑量過大而引起的血壓波動劇烈的缺點，在剖宮產中極為適用[5]。

羅哌卡因屬于一種長效酰胺類局部麻醉藥物，由于其對心血管系統和中樞神經系統的毒性較低，不易透過胎盤屏障、運動感覺明顯分離等優點而在臨床中廣泛影響，特別是產科麻醉中具有的優點更為突出[6]。研究表明，羅哌卡因在剖宮產術中CSEA最低有效劑量為1 mL[7]。芬太尼屬于一種阿片類μ受體激動劑，其易通過血尿屏障。芬太尼與脊髓等神經組織具有較高的親和力，蛛網膜下腔注射后能夠經過脊髓后角在阿片受體直接作用，進而彌漫至頭端，從而起到鎮痛的作用。CSEA采用芬太尼劑量10～25 μg能夠提供最佳的麻醉效果，能夠使局麻藥的劑量有效降低，延長麻醉鎮痛時間，同時還可有效降低不良反應的發生率[8-9]。

本研究中，兩組產婦麻醉后血壓均出現不同程度下降，其主要原因在于CSEA后轉至仰臥位，由于肌肉松弛作用會引起血管擴張，導致盆底肌下肢儲蓄增多，由于回心血量減少，容易引起患者血壓下降[10]；同時，仰臥位時下腔靜脈因受到子宮的壓迫而導致下腔及盆腔內靜脈血液回流受阻，從而右心回血量減少造成血壓下降，尤其是麻醉起效后更加明顯[11]。兩組產婦麻醉后HR均存在升高，其主要原因在于麻醉后區域血管擴張，引起回心血量暫時減少，但是非麻醉血管收縮代償還沒能建立，從而導致HR升高[12]。

本文研究結果表明，觀察組SBP麻醉后5、10 min下降明顯低于對照組，DBP麻醉后5、10 min及術畢下降明顯低于對照組，HR麻醉后5、10 min上升明顯低于對照組，提示由于芬太尼與羅哌卡因的聯合應用，減少了羅哌卡因的使用量，有利于穩定術中血流動力學指標。進一步分析兩組麻醉質量可以發現，觀察組運動和感覺阻滯起效時間、最大感覺阻滯平面均明顯低于對照組，提示小劑量羅哌卡因與芬太尼復合使用能夠使麻醉起效時間加快，麻醉效果得以提高。

綜上所述，小劑量羅哌卡因腰-硬聯合麻醉對剖宮產孕婦術中血流動力學指標影響較小，麻醉起效時間更快，麻醉效果更好。本文研究的局限性在于樣本選擇數量較少，缺乏對其可能作用機制的深入分析，有待于今后擴大樣本展開更進一步的研究。

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[2]Matsota P,Nakou M,Kalimeris K,et al.A single dose of celecoxib 200 mg improves postoperative analgesia provided via patient-controlled epidural technique after caesarean section[J].Arch Med Sci,2013,9(5):877-882.

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[4]林雪芬，溫清霞，吳曉麗.小劑量羅哌卡因和布比卡因應用于剖宮產腰-硬聯合麻醉的效果[J].海南醫學,2011,22(2):40-41.

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[7]黃澤漢，陸榮臻，韋忠良.小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網膜下腔麻醉用于剖宮產的臨床觀察[J].重慶醫學,2012,41(18):1821-1823.

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Impact of small dose ropivacaine combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics and anesthetic quality in pregnant women with cesarean section

MaoGui-ying,LiYing

(DepartmentofAnesthesiology,ChengduMunicipalSeventhPeoplesHospital,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To study the impact of small dose ropivacaine combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics and anesthetic quality in pregnant women with cesarean section.Methods 120 pregnant women voluntarily undergoing caesarean section in our hospital were selected the research subjects and randomly divided into the observation group and the control group according to the random number table,62 cases in each group.The two groups adopted the combined spinal epidural anesthesia.The observation group adopted 1% ropivacaine 1.0 mL and fentanyl 10 μg for conducting combined spinal epidural anesthesia,while the control group was given 1% ropivacaine 1.5 mL.The hemodynamic indexes and anesthetic quality were compared between the two groups.Results The descent range of SBP,DBP at 5,10 min after anesthesia in the observation group were significantly lower than those in the control group,HR ascent range was significantly lower than that in the control group;the motor block onset time,sensory block onset time and maximum sensory block plane were significantly lower than those in the control group;there were no statistically significant difference in maximum motor block level between the two groups.Conclusion small dose ropivacaine combined spinal epidural anesthesia conduces to stabilize the intraoperative hemodynamic indexes and improves the anesthetic quality.

ropivacaine; combined spinal epidural anesthesia; caesarean section; hemodynamic; anesthesia quality

毛桂英，女，本科，主治醫師，主要從事麻醉方面的工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.026

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1672-9455(2015)18-2715-03

2015-03-25

2015-04-20)