預防PICC置管時異位入頸內靜脈的改進方法

黎逢弟 陳其欣 練國香 梁紅梅

預防PICC置管時異位入頸內靜脈的改進方法

黎逢弟 陳其欣 練國香 梁紅梅

目的：探討經外周置入中心靜脈導管(PICC)置管時預防導管異位入頸內靜脈的有效方法。方法：將2012年10月～2014年3月我院160例行PICC置管患者隨機等分為對照組和試驗組，對照組采用常規的患者上肢外展與軀干呈90°體位，當導管頭端到達肩部時采用偏頭法；試驗組送管前對導管進行塑形、當導管頭端送至肩峰時再采用舉臂貼頭體位。置管后比較導管異位入頸內靜脈的發生率。結果：試驗組導管異位入頸內靜脈的發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：在PICC置管時采用對導管塑形和舉臂貼頭法能明顯降低導管異位入頸內靜脈的發生率，值得臨床推廣應用。

經外周置入中心靜脈導管；導管異位；頸內靜脈

化療是治療腫瘤的重要手段之一。經外周置入中心靜脈導管(PICC)為化療提供了安全的輸注管道，但在PICC置管時，容易發生導管異位。據報道導管異位的發生率為 6.63%～24.6%，其中頸內靜脈的異位為3.31%～12.3%[1]，而臨床工作中在非B超引導下置管，頸內靜脈異位的發生率比報道數據要高。2013年1月至今，我們對PICC置管的方法進行了改進，明顯降低了導管異位入頸內靜脈的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年10月～2014年3月行PICC置管160例患者為研究對象，男89例，女71例。年齡27～63歲，平均年齡49.2歲。乳腺癌67例，肺癌30例，胃癌29例，結腸癌27例，鼻咽癌3例，淋巴瘤2例，骨髓瘤2例。經貴要靜脈穿刺置管101例，正中靜脈42例，頭靜脈17例。入組標準：經上肢淺靜脈(貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈)穿刺者。排除標準：經B超引導下穿刺者，上腔靜脈壓迫綜合征患者，乳腺癌術后術側穿刺患者，頸部疾患、意識不清或無法配合偏頭法者。將患者隨機等分為對照組和試驗組，兩組患者在性別、年齡、疾病等方面的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均選相同廠家提供的4F成人瓣膜式PICC導管，該導管的正面標識有刻度，背面沒有標識刻度，其瓣膜開口在導管的背面，瓣膜的前段為導管的頭端，瓣膜的后段為導絲的頭端。兩組的操作者條件：(1)接受過正規的PICC專題培訓。(2)取得廣東省護理學會置管認證資格。(3)既往進行過60例以上PICC置管操作。(4)護師以上職稱。

1.2.1 對照組 置管方法參照美國靜脈輸液協會有關PICC的操作流程進行。患者取平臥位，穿刺時及送導管時均保存穿刺側上肢外展與軀干呈90°，當導管頭端進入肩部時，由助手協助患者采取偏頭法，即患者的頭轉向穿刺一側，下頜靠肩以防導管誤入頸靜脈，將導管送到預測的長度。

1.2.2 試驗組 置管方法參照美國靜脈輸液協會有關PICC的操作流程進行。患者取平臥位，穿刺時穿刺側上肢外展與軀干呈90°，并進行以下改進：(1)除了測量上臂圍和預計置管長度外，還要測量穿刺點至肩峰的長度。(2)建立最大無菌區域： 消毒范圍較常規擴大，包括整個上肢，鋪無菌巾范圍包括肩下。(3)對導管塑形。進行導管預沖后，用左手示指和拇指固定導管前端5 cm刻度處，右手示指在導管的正面、拇指放在導管的背面，相當于瓣膜后導絲的頭端2～3 cm處，使導絲頭端向導管背面彎下，然后再用生理鹽水浸泡導管。(4)舉臂貼頭。當導管頭端送至肩峰長度時，由助手握住患者的腕部，囑患者配合將上肢上舉，使上肢與軀干成平行，再把患者頭部靠近上肢，使耳朵緊貼上臂，在助手移動患者上肢時，操作者須固定好導管，并在無菌區內操作，然后操作者將導管送到預測的長度，恢復至穿刺時的位置。

1.3 評價指標 兩組患者置管后均進行胸部X線檢查確認導管頭端的位置，胸部X線結果顯示導管頭端不在上腔靜脈內，而進入頸內靜脈即為導管異位入頸內靜脈，統計兩組導管異位入頸內靜脈的情況。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者導管異位入頸內靜脈情況比較

3 討 論

3.1 導管異位的原因 PICC導管異位是指置管后拍攝胸片示導管頭端不在上腔靜脈，而進入頸內靜脈等其他血管或心臟其他部位[2]。PICC導管異位入頸內靜脈的原因：與穿刺血管的選擇、患者血管的個體差異、送管時患者的體位、 穿刺者的操作經驗和靜脈的解剖特點有關。文獻報道[3]，導管異位與患者體位配合不佳，達不到有效阻斷頸內靜脈有關。另一方面，頸內靜脈的解剖特點為導管誤入提供了有利條件。鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合成頭臂靜脈(無名靜脈)，匯合處稱為靜脈角，左側頸靜脈角為81.5°，右側頸靜脈角為79.4°[4]。當導管送至靜脈角時，有進入頸內靜脈的可能。

3.2 導管異位的后果 PICC導管頭端的位置直接影響到化療的持續性。導管異位入頸內靜脈后不及時正位或正位不成功，可導致顱內神經損傷、靜脈炎、靜脈血栓等并發癥的發生[5]。導管異位入頸內靜脈，不但增加了患者的痛苦，而且降低了患者對護士的信任度，增加了操作者的心理壓力。在進行導管正位時，不斷調整導管位置可對血管造成機械性刺激和損傷，引起機械性靜脈炎的發生，導管未到達上腔靜脈，也容易發生化學性靜脈炎的發生[6]。

3.3 預防導管異位的方法 置管靜脈的選擇原則：首選貴要靜脈，次選肘正中，最后選頭靜脈；而左右上肢，應首選右側，再選左側。采用指壓頸內靜脈阻斷法，能降低導管異位入頸內靜脈[7]。但指壓時容易刺激頸靜脈竇，引起患者不適，操作者手法不熟練時未能達到預期目的。傳統的方法是，當導管頭端送至肩部時，采用“偏頭法”來阻止導管進入頸內靜脈，采用傳統的體外送管，導管異位入頸內靜脈的發生率仍高。據張紅等[8]報道，72.73%的導管異位發生在頸內靜脈。因此，在PICC置管過程中，主要是預防導管異位入頸內靜脈。本研究中，試驗組在送導管前對導管進行塑形，使導絲順勢向下，當導管頭端送至肩峰時，再采用舉臂貼頭體位，其目的是使鎖骨下靜脈與頸內靜脈形成較小的銳角，而加大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度、形成較大的鈍角，使導管更容易進入頭臂靜脈，最終順利到達上腔靜脈。結果顯示，試驗組導管異位入頸內靜脈的發生率為3.75%，明顯低于對照組13.75%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。在PICC置管時采用對導管塑形和舉臂貼頭法能明顯降低導管異位入頸內靜脈的發生率，值得臨床推廣應用。

[1] 何明霞.PICC導管誤入頸內靜脈的預防和正位的相關研究[J].醫藥前沿，2013(29)：47-48.

[2] 趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策[J].中華護理雜志，2009，44(6):526-528.

[3] 王春蘭,張美英,張婉萍，等.PICC導管異位頸內靜脈的復位方法改進[J].中華護理雜志,2010,45(6):560-561.

[4] 張朝佑.人體解剖學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2009：883-884.

[5] 王 巖，乙蘇北，康 娜，等.1例PICC導管2次異位的護理[J].護理研究，2008，22(5B):1292.

[6] 石 英,李艷華，易健華，等.PICC導管異位的預防與正位處理研究進展[J].護理學報，2012,19(2A):21-24.

[7] 付艷枝,戴德蘭,張海霞,等.指壓式頸內靜脈阻斷法在PICC置管時的應用[J].護士進修雜志，2011,26(4):348-349.

[8] 張 紅，馬淑玲，董 靜，等.PICC置管導管異位的發生情況及相關因素分析[J].護理管理雜志,2011,11(3):203-204.

(本文編輯 馮曉倩)

The improvement method of preventing PICC catheter heterotopia into the internal jugular vein

LI Feng-di,CHEN Qi-xin,LIAN Guo-xiang,et al

(Gaoyao People′s Hospital of Zhaoqing City Guangdong Province,Gaoyao 526040)

Objective:To explore the effective method of preventing tube ectopic into the internal jugular vein for Peripherally inserted central catheters (PICC).Methods:160 patients with PICC were randomly divided into the control group and experimental group,80 cases of each group.In the control group,a position of 90° abduction was adopted between upper limb and the trunk，when the catheter tip reached the shoulders,the patients were turned over with their heads to the side.While in the experimental group,the catheter was shaping before intubation,and the patients raise their arms and close the heads to the upper limbs when the catheter tip reached the shoulders.After catheter,the comparison was made with the incidence of catheter ectopic.Results:The incidence of catheter heterotopia in experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:It can reduce the incidence of heterotopia into the internal jugular vein catheter with shaping the catheter before intubation,and raise the patients′ arms and close their heads to the upper limbs when the catheter tip reached the shoulders.It is worthy of clinical application.

Peripherally inserted central catheter；Catheter heterotopia;Internal jugular vein

526040 高要市 廣東省肇慶市高要人民醫院腫瘤科

黎逢弟：女，本科,副主任護師

2014-04-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.005