基于根本原因分析法的護理不良事件分析表的設計與應用

劉紅玲 馬秀敏 趙潤平 吳 倩

基于根本原因分析法的護理不良事件分析表的設計與應用

劉紅玲 馬秀敏 趙潤平 吳 倩

目的：探討將根本原因分析理念應用在護理不良事件分析表的設計中并在臨床應用方法。方法：以根本原因分析法理念為基礎，設計護理不良事件分析表，引導護士在不良事件分析中找到根本原因，糾正系統缺陷。結果：應用根本原因分析法對護理不良事件進行分析，發現系統原因導致的不良事件發生原因由28.42%上升為67.11%，護士因素導致的不良事件發生原因由71.58%下降為32.89%。結論：在護理不良事件分析中運用根本原因分析理念，可以有效發現系統及過程中存在的問題，并及時改善，能提高護理質量，保證護理安全。

護理不良事件；根本原因分析法；應用

根本原因分析法(RCA)是一種回溯性失誤分析法，對已發生的不良事件進行科學分析，找出系統中的根本原因并加以改進，其核心理念為分析整個系統及過程，而非個人執行上的過錯與責任[1]。每一件護理不良事件的發生，其原因都不是孤立的，而是整體中的某個環節出現錯誤所導致的連鎖反應，護理管理者應該從系統中查找原因，而不是簡單的懲罰和責備護士[2]。2013年1月我院護理部在RCA理念的基礎上對護理不良事件分析表進行修訂并執行，對各類護理不良事件的分析及改進有很大程度的改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院為三級甲等綜合性醫院，床位1375張，護理單元57個，護士1031人。2012年1～12月共上報95例護理不良事件，根本原因為護士因素68例(71.58%)，主要為責任心欠缺，崗位職責落實不到位，不遵守規章制度，違反操作規程等；系統因素27例(28.42%)，包括護士長督導不到位,培訓內容不全面，人力資源不足等。護理部認識到大部分不良事件的分析較表淺，制定的改進措施不深入。

1.2 方法

1.2.1 設計理念 依據RCA理念及實施步驟設計護理不良事件分析表。此表分5項主要內容，一是患者信息，二是護士信息，三是不良事件過程分析表，四是不良事件特性要因圖，五是不良事件改進效果評價。患者信息部分主要記錄患者身份信息，簡要病情，相關護理風險評估分值等。護士信息部分主要記錄護士層級、工作年限、有無帶班老師等信息。不良事件過程分析表主要體現事件發生時間及類型，對事件經過的分析，不良事件特性要因圖。通過填寫此表格可以促使護士長引導護士運用RCA理念對不良事件展開討論，以找到根本原因和改進對策為最終目的。

1.2.2 應用方法

1.2.2.1 對全院護士進行RCA理論培訓，使大家理解RCA核心理念和基本運作步驟。

1.2.2.2 各護理單元在發生護理不良事件后，組織護士使用時序法按照事件經過，對工作中實施的每一步展開討論，確認是否存在系統缺陷，繪制特性要因圖，提出改進措施。在對每時段工作經過進行分析時，應首先繪制工作流程圖，對照流程圖查找缺陷，判斷是系統原因還是護士客觀原因。在追溯不良事件過程時，詳細記錄發生過程，必要時詢問患者，保證全面還原場景。

1.2.2.3 我院護理部根據不良事件是否發生，以及發生后在患者或醫務人員身上所造成的傷害，將護理不良事件從重到輕分為1～3級，其中2級又分為無傷害、輕度、中度、重度傷害[3]。對1，2級不良事件中的重度傷害事件有護理部專管主任、相應科護士長參與護理單元組織的分析討論會，及時把控，保證RCA分析效果。

1.2.2.4 對于改進措施中需醫院相關部門協作的內容，由護理部負責與醫院質管辦協調溝通，取得各部門配合，共同達成改進效果。

1.2.2.5 RCA運用最根本的目的是達成護理質量的持續改進，所以在制定改進措施時要注明改進達成的時限，便于上級管理者及時評價改進效果。2級不良事件中的無傷害、輕度、中度傷害事件以及3級不良事件，科護士長會在改進時限后進行效果評價；1，2級不良事件中的重度傷害事件由護理部專管主任和科護士長共同評價。

1.3 評價標準 將2012年1～12月采用不良事件分析之前的上報不良事件根本原因數據與2013年1～12月的數據進行記錄并比較。我院2013年1～12月共上報護理不良事件76例，統計不良事件發生原因，根本原因為系統因素51例(67.11%)，包括工作流程不細化、崗位職責不明確、質量評價不具體、培訓內容不全面、人力資源不足、醫療設施缺陷等；根本原因為護士個人行為的為25例(32.89%)，表現為不遵守規章制度，違反操作規程。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 不良事件分析表應用前后護理不良事件根本原因變化比較 件(%)

表1顯示，大部分護理不良事件的根本原因為系統原因，護理工作環節中的錯誤部分絕大多數是來自不良的工作流程或工作條件，人員僅是在特殊條件下導致了不良事件的發生[4]。所以，不良事件發生后應以分析系統缺陷為重點，而不是僅僅追究護士的行為失誤。護理管理者應將RCA理念運用在不良事件分析中，查找事件發生的根本原因，發現系統風險，積極采取有效行為進行改善，保證護理質量安全。

3 討 論

3.1 改變護士不良事件分析理念 通過將RCA理念運用到護理不良事件分析表的設計與應用中，護理人員在分析原因時，改變了以往的思考模式，從經驗式分析轉變為科學分析。有效地分析出不良事件的根本原因，使流程得以細化，制度得以完善，最大程度地規范護士行為，促進護理質量的持續改進。

3.2 提高護士安全管理能力 在不良事件分析時使用頭腦風暴法，引導每位與會人員將自己的想法充分表達。采用六何分析法(5W1H)保證收集資料的齊全和思考分析的科學，最終得出最行之有效的改進措施，護士通過積極參與不良事件討論，風險評估能力增強，對工作流程中的安全隱患引起重視，在工作中自覺規范護理行為，提高了安全管理能力[5]。

3.3 發現系統缺陷，做到前饋控制 基于RCA理念的護理不良事件分析表的應用，更大程度地發現并改善了系統缺陷。護理部將各護理單元上報信息進行綜合整理，建立資源共享，預防類似事件在其他科室發生，使安全管理從事后的被動處理，轉變為前瞻性的主動防控，促進安全管理效能的提升[6]。最重要的是，持續將此不良事件改善方式帶入醫療文化中，以系統概念面對問題，著手進行品質改善工作，可以營造一種持續的患者安全環境[7]。

3.4 重視改進效果評價，體現PDCA循環 在進行不良事件分析時找到根本原因，只是RCA過程的一部分，還應針對原因提出具體可行的改進措施，嚴格督導措施落實，保證在規定期限內達成改進要求，最后改進效果是否達標也應認真考核，提出更進一步的改進建議。這樣能遵循質量持續改進的PDCA原則，完整體現RCA理念。

3.5 掌握RCA理論，指導臨床應用 護理管理者加強對護理人員RCA等科學質量管理知識的培訓，并在實踐中給予引導，提高護士對不良事件的防范意識和科學分析能力，在不良事件分析過程中，護理人員熟識RCA理念，具有特性要因分析總結的能力，才能夠從人、機、料、法、環等層面，深層次地挖掘和探索發生問題的根本原因。只有根本原因被發現、被矯正或被排除，不良事件才不會因為相同誘發因素而再發生，也不會再有類似不良事件發生[8]。

[1] 盛文佳，金可可，曹艷佩，等.根本原因分析法實踐研究[J].中國衛生質量管理，2011，18(1)：20-21.

[2] 萬秋英.195例護理不良事件分析與對策[J].大家健康，2013，7(2)：183.

[3] 林辛霞，許素芃，劉曉為,等.護理不良事件的分級分類處理[J].護理研究,2012,26(7)：1802-1803.

[4] 徐玉云，黃燕梅.根本原因分析法在降低手術室護理不良事件中的應用[J].現代臨床護理,2012,11(7)：76-77.

[5] 孫愛玲，彭淑華，張華萍,等.護士參與護理不良事件討論會的做法與效果[J].護理管理雜志,2011,11(3)：221-222.

[6] 黃仕明，袁 莉，常 莉,等.不同職稱護士主動報告護理不良事件的調查分析與對策[J].現代預防醫學,2011,38(17)：3476-3477.

[7] 王 青.根本原因分析法在護理不良事件中的應用[J].當代護士,2010(7)：107-108.

[8] 張 華，王愛玲.不良事件根本原因分析法及應用[J].護理實踐與研究,2011,8(23)：30-31.

(本文編輯 劉學英)

061000 滄州市 河北省滄州市人民醫院護理部

劉紅玲:女，本科，副主任護師，護理部副主任

2014-04-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.050