粗隆間三角形截骨結合動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折畸形愈合

夏明華，謝水華，吳 軍，張文慶，陳衛東，何建華，丁 浩，胡前芹，王小鵬

(南昌市第二醫院骨科，南昌 330003)

粗隆間三角形截骨結合動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折畸形愈合

夏明華，謝水華，吳 軍，張文慶，陳衛東，何建華，丁 浩，胡前芹，王小鵬

(南昌市第二醫院骨科，南昌 330003)

目的 評價粗隆間三角形截骨結合動力髖螺釘(DHS)內固定治療股骨粗隆間骨折畸形愈合的療效。方法對8例股骨粗隆間骨折畸形愈合伴髖內翻患肢外旋短縮畸形患者均行粗隆間三角形截骨結合DHS內固定治療。臨床評估術前與末次隨訪時Harris髖關節功能評分及患肢較健側短縮程度的變化；放射學評估術前與末次隨訪時X線片上股骨頸干角度變化及骨折愈合情況。結果8例患者獲得至少12個月的隨訪，隨訪時間(16.4±5.3)個月，術后(3.6±0.7)個月骨性愈合。至術后末次隨訪時：Harris髖關節功能評分由術前(54.86±4.91)分提高到(85.13±6.42)分(t=-43.17，P=0.00)，頸干角由術前(98.00±6.42)°提高至(129.60±1.73)°(t=-10.03，P=0.00)，患肢短縮畸形由術前短縮(1.88±0.29)cm改善至短縮(0.73±0.44)cm(t=-11.30，P=0.00)。結論股骨粗隆間三角形截骨簡單可行，結合DHS內固定能夠有效地糾正股骨粗隆間骨折畸形愈合并髖內翻患肢外旋短縮畸形。

股骨粗隆間骨折； 畸形愈合； 三角形截骨； 動力髖螺釘內固定

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的一種骨折類型，多見于老年患者。隨著內固定裝置的不斷改進，股骨粗隆間骨折的治療并不算復雜，其骨折復位、骨折愈合及后期的功能恢復通常比較滿意。但仍有少量患者因經濟等原因延誤了治療，或傷后選擇非手術治療的方法不當，或因其他原因未進行正規治療，最終導致骨折畸形愈合，形成髖內翻，患肢外旋短縮畸形，嚴重影響患者步行及勞動能力。南昌市第二醫院收治8例股骨粗隆間骨折畸形愈合并髖內翻、患肢外旋短縮畸形患者，均采用股骨粗隆間三角形截骨復位結合動力髖螺釘(DHS)內固定治療，畸形矯正效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2012年7月，本院收治8例股骨粗隆間骨折畸形愈合并髖內翻、患肢外旋短縮畸形患者，均采用股骨粗隆間三角形截骨結合DHS內固定術治療。其中男5例，女3例；年齡34～65(50.38±11.45)歲；左側畸形2例，右側畸形6例，從傷后到來本院治療的間隔時間為3～8(5.25±1.67)個月。X線片測量患側股骨頸干角度84.5°～112.3°(98.00±6.42)°；患肢短縮2.4～1.5(1.88±0.29)cm；髖關節Harris評分為48～62(54.86±4.91)分。

1.2 術前準備

術前1周指導患者進行患側髖關節最大限度地前屈、后伸、內收、外展及內外旋鍛煉,使患髖關節周圍軟組織得到最大限度拉伸,特別是外展肌、髂腰肌、髖關節周圍血管神經，在此期間完善各項術前檢查，對癥處理患者基礎性疾病。

1.3 手術方法

選擇硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規消毒，鋪巾。在患側髖關節外側做長約15 cm長“?”型切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，切口上段橫行切斷部分闊筋膜張肌，切口中下段縱向鈍性分開股外側肌，用電刀電凝止血，骨膜下剝離股外側肌及股直肌上端，顯露股骨粗隆上段外側及前側，通常可見明顯骨痂生長、骨折畸形愈合、髖內翻、骨折近端外展、骨折遠端上移。先用骨刀鑿削粗隆前側骨痂塊，后沿骨折線從大粗隆頂點下方斜向內下方，以骨刀鑿開骨折畸形愈合處，向下牽拉患肢至雙下肢接近等長，然后以骨刀在骨折斷端成小片狀逐漸鑿去骨質，形成上寬下窄、前寬后窄間隙，保留取出骨塊。鑿骨過程中不斷外展內旋患肢至髖內翻及患肢內旋糾正。復位后以2枚克氏針固定骨折，并將取出骨塊置入斷端，以導針(2 mm克氏針)于大粗隆下方約3～4 cm 處在DSH角度導向器引導下，由股骨外側向股骨頭頸方向鉆入，鉆入克氏針時注意股骨頸的前傾角，C臂機透視正側位顯示骨折對位對線良好、導針位置良好，測量導針深度、選擇合適拉力螺釘，調整DHS三聯鉆長度，沿導針鉆孔擴大骨道，絲錐攻絲后擰入合適的拉力螺釘，釘尾與股骨外緣齊平。選擇3孔套筒鋼板置于粗隆外側，依次用骨鉆鉆孔，測量深度，攻絲后依次擰入3枚4.5 mm皮質骨螺釘，拔除固定克氏針，確認C臂機透視骨折對位對線良好、內固定鋼板螺釘位置良好(圖1—2)。沖洗切口，切口內留置負壓引流管，依次縫合股外側肌、闊筋膜張肌、闊筋膜、皮下組織、皮膚，包扎切口。

圖1 術前正側位X 線表現

圖2 術后正側位X 線表現

1.4 術后處理

術后患肢采用外展中立位放置，術后即刻使用頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈點滴1次，術后第1天復查血常規，若血紅蛋白水平在80 g·L-1以下，則需要進行輸血，同時開始行下肢肌肉靜力收縮訓練。術后3 d切口疼痛明顯緩解后行CPM機髖關節被動功能鍛煉,切口換藥;術后負壓引流24 h引流量少于50 mL時拔管，2周后切口愈合拆線。術后2個月拄拐杖，患肢部分負重行走；術后3個月復查，視骨折愈合情況逐漸棄拐至完全負重行走。

1.5 療效評價指標

患者均接受定期隨訪評估臨床功能和放射學改變。1)臨床評估：①術前與末次隨訪時Harris髖關節功能評分，90～100分為優，80～89為良，70～79為中，<70為差。②術前與末次隨訪時患肢較健側短縮程度的變化。2)放射學評估：術前與末次隨訪攝X線片評估股骨頸干角度變化及骨折愈合情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。術前與末次隨訪比較采用配對t檢驗或Wilcoxon配對秩和檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

8例患者獲得至少12個月的隨訪，隨訪時間為(16.4±5.3)個月。骨折愈合情況: 8例術后均愈合,愈合時間(3.6±0.7)個月。術后末次隨訪髖寬關節功能優3例，良3例，中2例，優良率為 75.0%。與術前比較：至術后末次隨訪Harris髖關節功能評分明顯提高(t=-43.17，P=0.00)；頸干角明顯提高(t=-10.03，P=0.00)；患肢短縮畸形明顯改善(t=-11.30，P=0.00)。見表1。

表1 8例患者術前與末次隨訪時的各指標評價

3 討論

股骨粗隆間骨折失治，因外展肌(臀大肌，臀中肌)牽拉骨折近端向上、向外移位，骨折遠端因內收肌群牽拉向上、向內移位，同時下肢因重力影響外旋，骨折斷端維持錯位愈合，最終形成髖內翻、下肢外旋短縮畸形，嚴重影響患者步行及勞動能力。

股骨粗隆間骨折畸形愈合的截骨方法有:1)小轉子上方股骨外側楔形截骨，將截骨塊旋轉180°后填塞入截骨端[1]； 2)小粗隆下內側張開截骨，另取楔形骨塊植入[2]； 3)在小粗隆水平橫行截斷股骨，在股骨的外側做楔形截骨[3]。上述截骨方法均要求術前測量預計截骨角度，術中依據預計截骨角度進行截骨，而實際操作中截骨部位的選擇、截骨角度與術前預計的截骨角度很難保持一致。

粗隆間三角形截骨筆者認為有以下優點：1)截骨方法簡單，術中操作方便，無需設計截骨角度，簡化了手術過程。2)截骨矯正髖內翻畸形的同時可矯正下肢外旋，短縮畸形。3)粗隆間截骨骨折接觸面積大，同時截骨處血運豐富，有利于骨折愈合。4)充分利用斷端形成骨痂及截骨鑿取的片狀骨塊植骨，避免髂骨植骨增加手術切口或植入同種異體骨所產生的排異反應。該術式需注意的問題和手術技巧：1)切口。“?”型切口，其切口上段橫行切斷部分闊筋膜張肌，可充分顯露粗隆間骨折斷前側，方便術中截骨操作。2)截骨前處理。首先用骨刀在冠狀面鑿削畸形愈合處前側骨痂塊形成平整的骨面，主要目的①鑿削后形成的平整骨面有利于判斷骨折線走形，方便沿骨折線截骨；②在后續邊截骨邊復位過程中有利于觀察截骨面的對合復位情況；③可以充分利用鑿取的骨痂填充截骨間隙植骨。3)截骨位置及方向。截骨時大致沿原先骨折線從大粗隆頂點下方斜向內下方向以骨刀鑿開骨折畸形愈合處。4)截骨。以骨刀在骨折斷端兩側鑿骨，鑿取的骨片厚約0.5 cm，逐漸形成在冠狀面為上寬下窄三角形間隙，在橫截面為前寬后窄三角形間隙，冠狀面三角間隙可外展骨折遠端、糾正髖內翻畸形，橫截面三角間隙可內旋骨折遠端、糾正外旋畸形。5)復位。向下牽拉患肢至雙下肢接近等長糾正短縮畸形，逐步鑿片狀骨塊，并且通過外展內旋患肢，至C臂機透視測量頸干角達到125°～135°(多數情況男性約132°，女性約127°)[4]，患肢能夠內旋至中立位(腳尖向上)，說明髖內翻及外旋已經糾正。

內固定選擇DHS，是因為DHS可通過股骨頸內拉力螺釘的滑動加壓作用、有側方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，有效防止髖內翻。其最大特點是結構堅固，且具有加壓和滑動雙重功能。通過沿股骨頸軸向加壓，DHS有利于骨塊之間的應力傳導，達到對內置物減載、對骨折處產生復合的目的[5]。且該器械足以承受人體負重時髖部的軸向載荷,使患者可以早期下床活動。DHS固定還符合張力帶固定原理,且具有操作簡便、價格低廉、術中不干擾髓腔內壓力,減少脂肪栓塞的發生率,避免股骨干骨折的發生的優點[6]。

綜上所述，股骨粗隆間三角形截骨能夠有效糾正股骨粗隆間陳舊性骨折形成的髖內翻、外旋、短縮畸形，結合DHS內固定能夠對復位后骨折端形成堅強固定，是一種簡單、有效的治療方法。因本組病例數較少，其療效還有待擴大樣本量進行驗證。

[1] 王鑫，張勇，張華，等.轉子間截骨旋轉填塞治療股骨轉子間骨折術后髖內翻[J].四川醫學，2012，33(3)：450-451.

[2] 郭孝軍，白筍蓬，劉建華，等.張開植骨治療陳舊性股骨粗隆間骨折后短縮及髖內翻畸形[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(5)：427-428.

[3] 陳斌，鄭銀旺，周維江，等.近端股骨骨折畸形愈合后髖內翻畸形的矯治[J].中國矯形外科雜志，2002，9(5)：507-509.

[4] 王亦璁.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2001：1150.

[5] 邱貴興，戴尅戎.骨科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2005：314.

[6] 謝友明，朱勇.DHS結合粗隆部截骨治療股骨轉子間骨折術后髖內翻畸形[J].中國現代手術學雜志，2009，13(2)：117-119.

(責任編輯：羅芳)

Intertrochanteric Osteotomy Combined with Dynamic Hip Screw Fixation for Malunion of Femoral Intertrochanteric Fractures

XIA Ming-hua,XIE Shui-hua,WU Jun,ZHANG Wen-qing,CHEN Wei-dong,HE Jian-hua,DING Hao,HU Qian-qin,WANG Xiao-peng

(DepartmentofOrthopaedics,NanchangSecondHospital,Nanchang330003,China)

Objective To evaluate the curative effect of intertrochanteric osteotomy combined with dynamic hip screw(DHS) fixation on the malunion of femoral intertrochanteric fractures.Methods Eight patients with malunion of femoral intertrochanteric fractures complicated by external rotation and shortening of coxa vara limb were treated with intertrochanteric osteotomy combined with DHS fixation.Harris hip score,ipsilateral limb shortening degree,femoral neck-shaft angle and fracture union were determined before operation and at the last follow-up.ResultsPatients were followed up for (16.4±5.3) months.All the 8 patients had bony union (3.6±0.7) months after operation.Harris hip score was increased from preoperative 54.86±4.91 to 85.13±6.42 at the last follow-up (t=-43.17,P=0.00);Neck-shaft angle was increased from preoperative (98.00±6.42)°to (129.60±1.73)°at the last follow-up (t=-10.03，P=0.00);The degree of shortening of ipsilateral limb was decreased from preoperative (1.88±0.29)cm to (0.73±0.44)cm at the last follow-up (t=-11.30，P=0.00).Conclusion Intertrochanteric osteotomy is simple and feasible.The combination of intertrochanteric osteotomy and DHS fixation can effectively correct the malunion of femoral intertrochanteric fractures complicated by external rotation and shortening of coxa vara limb.

femoral intertrochanteric fractures; malunion; osteotomy; dynamic hip screw fixation

2014-12-10

夏明華(1982—)，男，碩士，主治醫師，主要從事創傷及骨關節外科學的研究。

R687.3

A

1009-8194(2015)08-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.08.015