脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療老年性脛腓骨遠端骨折

夏衛(wèi)明

脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療老年性脛腓骨遠端骨折

夏衛(wèi)明

脛腓骨遠端骨折；老年人；減張切口；鎖定加壓鋼板

脛腓骨遠端骨折是臨床上常見的一種骨折類型，多發(fā)于老年人群。由于老年人骨質疏松，多伴發(fā)糖尿病等內科疾病，且脛前皮膚、肌肉組織薄弱，使得骨折常呈粉碎性，骨缺損明顯，且愈合延遲。外固定治療容易出現松動、感染以及骨折畸形愈合等并發(fā)癥狀[1]，而常規(guī)脛前切口內固定治療常常由于切口張力較大使得切口處皮膚愈合困難，且容易出現感染和切口皮膚的壞死[2-3]。因此，筆者在常規(guī)脛前切口的基礎上，改進成為脛前減張切口，并結合鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）內固定技術，與常規(guī)脛前切口結合LCP相對比，以觀察前者治療脛腓骨遠端骨折的有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集自2012年5月—2014年5月間我院骨科收治的老年脛腓骨遠端骨折患者82例，男60例，女22例；年齡55～75歲，平均（64.1±4.2）歲。致傷原因：交通傷43例，重物砸傷11例，扭傷20例，高處墜落傷8例。按AO分型：A型22例，B型20例，C型40例。采用隨機數字表將82例患者隨機分為治療組和對照組兩組，每組41例。兩組年齡、性別及骨折分型等基線資料比較無明顯差異，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標準 依據《骨與關節(jié)損傷》和《骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準》[4]中的相關內容制定：①有明確的外傷史，疼痛、腫脹、功能障礙；②局部壓痛，有骨擦音，活動異常；③X線和MRI檢查表現為明確的脛腓骨遠端骨折，可確定骨折分型及移位方向。

表1 兩組基線資料比較（例）

1.3 納入標準 ①年齡55～75歲；②經X線和MRI檢查確診為脛腓骨遠端骨折；③無手術禁忌證；④符合醫(yī)學倫理學要求；⑤患者及家屬簽署知情同意書，符合以上5項者方可納入研究。排除合并有心、肺功能不全者；肝、腎功能障礙者；有其他可能影響本研究結果的疾病，如開放性骨折等患者。

2 治療方法

術前對兩組患者拍攝脛腓骨全長正側位X線片，同時對患者的跟骨結節(jié)進行骨牽引并消腫。所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，患肢止血帶止血下操作。

治療組予脛前減張切口聯(lián)合LCP治療。患者仰臥于手術臺上，行脛前常規(guī)切口的同時，從切口的中段以弧形的形式向外側延伸2～4cm，切開皮膚及淺筋膜層后，對淺筋膜層與深筋膜層間隙內的皮瓣進行分離，直到露出脛前肌腱鞘的內側，最后剝開深筋膜并向內后游離皮瓣以露出脛骨的骨折部位。如果不合并腓骨骨折，則牽引并且采用克氏針將骨折塊撬撥以使骨折部位達到解剖復位，如果出現骨缺損則進行自體植骨，最后采用內側解剖型鎖定加壓鋼板進行固定；如果合并腓骨骨折，則在外側偏后處切口以暴露腓骨骨折端，進行復位固定；最后閉合切口，將切口的內緣與脛前肌腱鞘內側的深筋膜作連續(xù)縫合，并逐層縫合切口，同時在切口處留置引流條。見插頁圖1。

對照組予常規(guī)脛前切口聯(lián)合LCP治療。患者仰臥于手術臺上，在踝關節(jié)脛骨前內側向近端作一長3～6cm的切口，切至骨膜，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜間向脛骨近端剝離，形成軟組織隧道，將LCP鋼板（常州華森10723-007）插入切口并推至近端，在C形臂X線機透視下調整LCP位置至脛骨中央帶。透視下閉合復位骨折端，當對位對線滿意時固定加壓鋼板的遠近端螺釘，分別于脛骨近、遠端固定3枚、4枚螺釘，再次透視確認，逐層縫合并放置引流條。

兩組手術后均常規(guī)行抗感染治療1周，注意抬高患肢消除水腫，24h后拔出引流條，根據骨折的愈合情況進行有針對性的功能鍛煉和康復訓練。

觀察指標：記錄并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、骨折愈合時間以及術后并發(fā)癥情況等指標。術后12個月，參照美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）評分標準對患者的踝關節(jié)功能進行評價，主要從踝關節(jié)疼痛（40分）、功能（50分）、患足力線（10分）三個方面進行評分，

統(tǒng)計學方法：應用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。計量資料用（±s） 描述，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 療效標準[1]參照美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）評分標準，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：＜60分。

3.2 一般情況 兩組手術時間、術中出血量、引流量和住院時間等指標無明顯差異（P＞0.05）；與對照組相比，治療組患者的愈合時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組術后發(fā)生并發(fā)癥2例，主要為傷口的感染，對照組出現術后并發(fā)癥9例，主要為傷口感染和切口皮緣的壞死，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3.3 兩組療效比較 兩組隨訪12個月，治療組AOFAS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術后一般情況比較（±s）

表2 兩組術后一般情況比較（±s）

注：與治療組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組檢驗值P例數41 41手術時間（min）76.87±3.67 79.76±6.07 t=1.882＞0.05術中出血量（mL）99.23±10.03 102.39±12.99 t=2.309＞0.05術后引流量（mL）80.65±5.90 81.44±7.66 t=2.092＞0.05住院時間（天）17.89±6.90 19.44±9.06 t=3.908＞0.05愈合時間（月）3.92±0.88 5.27±1.20△t=5.928＜0.05術后并發(fā)癥（例）29 χ2=6.906＜0.05

表3 兩組術后12個月踝關節(jié)功能比較（例）

4 討論

脛腓骨遠端骨折是一種十分常見但較為復雜的骨折，約占全身長骨骨折的5.1%[5]。其多由于直接暴力所致，骨折移位明顯，軟組織損傷嚴重[6]。由于脛腓骨遠端皮膚菲薄，皮膚彈性差，血供相對不足以及老年人普遍存在骨質疏松的生理原因等因素限制，使得骨折的粉碎性程度高，多伴有斷端的嵌插和壓縮，術后骨折的愈合障礙和骨缺損，骨折處組織腫脹嚴重，治療難度較大。因此選擇正確的手術入路方式和內固定對促進老年患者骨折的愈合具有重要的意義，在治療過程中，我們在常規(guī)脛前切口的基礎上，采用了脛前減張切口技術結合高穩(wěn)定性的LCP內固定材料以提高治療效果并減少術后并發(fā)癥。脛前減張切口技術的實質為小腿遠端前內側局部推移皮瓣，該皮瓣的解剖學基礎為小腿內側神經血管復合體，即營養(yǎng)隱神經的隱動脈、脛后動脈發(fā)出的內側肌間隔皮動脈及內踝前動脈構成的血管鏈[7]。

鎖定加壓鋼板（LCP）作為一個內固定的支架，它可與骨板之間保持有效的空隙，從而避免影響骨膜處的血液供應，鋼板與骨之間的壓力因為鋼板螺釘具有穩(wěn)定的系統(tǒng)而消失，從而最大程度地減少術后骨折移位。鎖定螺釘因為具有較強的韌性因而可避免外來力量的作用而發(fā)生彎曲和扭轉，同時因為分散排列的鎖定螺釘也可固定而變得更加牢固。并且LCP較薄，對體內軟組織的損傷較小，從而減少了皮膚發(fā)生壞死和傷口感染的可能[5]。

本研究結果顯示，與常規(guī)脛前切口結合LCP技術相比，采用減張切口結合LCP技術患者的術中出血量、手術時間、術后引流量和住院時間無明顯差異（P＞0.05），說明兩種手術方法的難易程度和患者的創(chuàng)傷大小方面無顯著差別。脛前減張切口結合LCP能夠明顯縮短患者的愈合時間，與對照組相比，差異明顯（P＜0.05）。可能與脛骨髓外血供主要來自后側的脛后動脈分支和外側的脛前動脈分支，而脛前減張切口入路對骨折端血供影響小有關。LCP內固定治療既能保護骨膜的完整，又不破壞軟組織的血運，加之術中提高復位質量，骨折間隙植骨，有利于骨折愈合。

兩組患者出現的并發(fā)癥主要為切口皮緣的壞死和局部組織的感染，脛前減張切口結合LCP術后并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組（P＜0.05）。這可能是由于脛前減張切口技術對手術切口進行直接減張，從而有效避免了手術后對患者皮膚造成的影響，從而減少了切口的感染。

兩組患者AOFAS評分結果顯示，術后12個月接受脛前減張切口結合LCP治療的患者總優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。可見，相對于常規(guī)切口，脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定能夠有效的緩解患者術后局部的疼痛，促進踝關節(jié)功能的恢復，并增加固定的穩(wěn)定性，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此是治療老年性脛腓骨遠端骨折的理想方法之一，值得臨床推廣。

［1］辛景義，魯杰，魏萬富，等.混合式外固定器結合有限內固定治療脛骨遠端骨折［J］.中華骨科雜志，2006，26（9）：586-589.

［2］張棟，李成存，張業(yè)祥，等.老年性脛腓骨遠端骨折的手術治療及其療效分析［J］.醫(yī)學理論與實踐，2009，22（12）：1464-1465.

［3］張鵬程，王世松，杜敦進，等.帶蒂比目魚肌瓣移位術治療開放性脛腓骨骨折伴脛前軟組織缺損［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2001，16（2）：153.

［4］黃海，張喜才，史伯瑋，等.脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板治療老年脛腓骨遠端骨折的病例對照研究［J］.中國骨傷，2014，27（6）：453-457.

［5］楊堅，穆亮，王維山.脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板治療老年脛腓骨遠端骨折的臨床療效［J］.中國老年性雜志，2015，35（3）：1298-1299.

［6］蘇海卿，王育才，羅瑞，等.MIPPO技術聯(lián)合LCP鋼板內固定治療脛腓骨遠端骨折的臨床療效觀察［J］.現代生物醫(yī)學進展，2013，13（18）：3488-3491.

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（收稿：2015-06-28 修回：2015-07-30）

浙江省金華市人民醫(yī)院骨科（金華 321000）