三種方案根除兒童幽門螺桿菌感染療效分析

金 穎 陳明明 金菊花 蘇小燕

三種方案根除兒童幽門螺桿菌感染療效分析

金 穎 陳明明 金菊花 蘇小燕

兒童；幽門螺桿菌感染；序貫療法；標準三聯療法；阿莫西林/克拉維酸鉀

小兒幽門螺桿菌（Hp）感染廣泛存在，并與慢性胃炎、消化性潰瘍的發生、復發、惡化及生長發育密切相關。質子泵抑制劑（PPI）聯合兩種抗生素的三聯療法根除率高、不良反應少、依從性好，是目前國內外Hp根除治療的一線方案[1-2]。然而，隨著根除Hp治療廣泛開展，Hp耐藥株不斷增多，尤其對甲硝唑和阿莫西林耐藥明顯增加[3]，加大了Hp根治難度。因此，尋找一個用于兒童患者安全性大、根除率高的有效Hp根治方案尤為重要。我科對3種方案進行對比觀察，報道如下。

1 臨床資料

選擇2013年3月—2015年2月本院兒科因反復腹痛、消化道出血、惡心、嘔吐、厭食等上消化道癥狀或難治性缺鐵性貧血就診患兒，經胃鏡檢查或C13尿素呼氣試驗證實Hp陽性，在排除其他引起上述癥狀疾病的病因后，需行Hp根除治療的患兒102例，均符合兒童根治Hp指征[4]。102例中男41例，女61例，年齡5～14歲，平均（9.6±2.6）歲。隨機分為序貫組37例，男16例，女21例，平均年齡（10.3±2.3）歲；胃鏡確診十二指腸潰瘍10例，胃潰瘍4例（其中合并出血1例），慢性胃炎、十二指腸炎23例；新三聯療法組33例，男14例，女19例，平均年齡（9.2± 2.7）歲；十二指腸潰瘍8例（合并出血2例），慢性胃炎、十二指腸炎25例;經典三聯療法組32例,男11例，女21例，平均年齡（9.3±2.8）歲；十二指腸潰瘍潰瘍6例，胃潰瘍3例（其中1例合并難治性缺鐵性貧血），慢性胃炎、十二指腸炎23例。三組患兒治療前1個月內均未使用抗菌藥物、PPI、鉍劑，無全身重要臟器功能不全癥狀。三組患兒年齡、性別、病情等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

2 治療方法

序貫療法組前5天予奧美拉唑+阿莫西林/克拉維酸鉀，后5天予奧美拉唑+克拉霉素+替硝唑，總療程10天；新三聯療法組予奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林/克拉維酸鉀三聯療法，療程10天；經典三聯療法組予奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林三聯療法，療程10天。以上藥物治療劑量：奧美拉唑1mg/（kg·d），分2次口服；阿莫西林40mg/（kg·d），分2～3次口服；替硝唑20mg/（kg·d），分2～3次口服；克拉霉素20mg/（kg·d），分2次口服。給藥期間及停藥4周內均未服用其他藥物。三組患兒無中途退出者。

觀察指標：三組治療10天，停藥4周以上，行C13尿素呼氣試驗檢測Hp根除情況，陰性者則確認Hp根治[4]。記錄用藥期間不良反應發生情況。

統計學方法：應用SPSS16.0軟件對數據進行處理，計數資料均采用率描述，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 三組Hp根除率比較 序貫療法組Hp根除率86.5%（32/37），新三聯療法組Hp根除率72.7%（24/ 33），經典三聯療法組Hp根除率62.5%（20/32）。序貫療法組與新三聯療法組Hp根除率比較差異有統計學意義（P＜0.05），新三聯療法組與經典三聯療法組Hp根除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 不良反應 三組不良反應主要表現為：腹痛、腹瀉惡心等消化道癥狀較治療前加重，皮疹、瘙癢，頭痛，均較輕微，未影響治療。其中消化道癥狀通過調整口服進藥時間及頻次，多可自行緩解。三組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三種方案不良反應比較（例）

4 討論

PPI+克拉霉素+阿莫西林為臨床上最常用的三聯抗Hp方案，既往有效率較高，約為75%～90%[5]。但隨著臨床上該方案的廣泛應用，耐藥菌株出現，臨床根除率下降[3]，本研究僅為62.5%。許多臨床研究表明序貫療法能夠獲得比7天或10天三聯療法更高的Hp根除率[4，6]。本研究顯示，10天序貫療法Hp根除率明顯高于10天標準三聯療法（P＜0.05）。可能與以下機制有關：先用β-內酰胺類抗生素能夠減少患者胃內細菌負荷量，提高細菌對后續藥物敏感性；另外β-內酰胺類抗生素能夠破壞細菌細胞壁，阻止細胞壁產生克拉霉素流出道，從而增加藥物療效。因此，序貫療法中阿莫西林能預防隨后克拉霉素的耐藥。序貫療法較高的Hp根除率也與應用替硝唑有關，替硝唑與甲硝唑相似，但具有更長的作用時間，目前對幽門螺桿菌耐藥率也較低。

克拉維酸屬于廣譜β-內酰胺酶抑制劑，本身只有微弱的抗菌活性，與阿莫西林合用可保護后者免遭β-內酰胺酶水解，降低最小抑菌濃度，增效幾倍至幾十倍[7]。目前一些研究認為阿莫西林/克拉維酸鉀對Hp的殺菌力優于阿莫西林[8-9]。但亦有研究結果表明兩者療效相當[10]。研究[11]顯示，Hp耐藥菌株中尚未檢測到內酰胺酶活性，克拉維酸可能并非解決阿莫西林耐藥的有效手段，其耐藥性形成可能與其他機制有關，但都尚未定論。本研究表明，單純將阿莫西林替換為阿莫西林/克拉維酸鉀在Hp根治率上并無統計學優勢。當然這其中亦可有本地區兒童阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥率高、臨床療效減弱、樣本量較小等影響因素，尚需進一步研究。

薈萃分析結果顯示，成人中，10天序貫療法（前5天奧美拉唑+阿莫西林/克拉維酸鉀，后5天奧美拉唑+克拉霉素+替硝唑）的不良反應發生率為7.0%～ 27.9%，7～10天標準三聯療法為7.7%～23.8%，這兩者總的不良反應發生率分別為9.3%和9.4%，差異無統計學意義（P＞0.05）[6]。以往替硝唑在兒童Hp治療研究方面資料不多。本次研究觀察三組方案不良反應類似，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，10天序貫療法與標準三聯療法相比，Hp根除率高，序貫療法不良反應發生率與兩組三聯療法無差異，且更經濟，值得在兒童患者中推廣應用。而臨床上是否考慮以阿莫西林/克拉維酸鉀單純代替含阿莫西林的標準三聯療法有待考察。

［1］中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組.第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007年8月·廬山）［J］.胃腸病學，2008，13（1）：42-46.

［2］Malfertheiner P，Megraud F，Morain CAO'，et al.Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report［J］.Gut，2012，61（5）：646-664.

［3］黃雪平，衛金歧，陳美竹，等.幽門螺桿菌對3種常用抗生素的耐藥調查［J］.新醫學，2013，44（9）：643-645.

［4］朱琦（譯），劉文忠（校）.幽門螺桿菌感染處理的當代概念Maastricht III共識報告［J］.中華消化雜志，2008，27（4）：257-261.

［5］Berrutti M，Astegiano M，Smedile A，et al.Efficacy of amoxicillin plus clavulanic acid-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication：a retrospective study［J］.Panminerva Med，2010，52（4）：361-362.

［6］童錦祿，冉志華，沈駿，等.10天序貫療法與標準三聯療法治療幽門螺桿菌感染薈萃分析［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2008，17（2）：106-109.

［7］Liras P，Rodriguez-Garcia A.Clavulanic acid，aβ-lactamase inhibitor:biosynthesis and molecular genetics［J］.Appl Microbiol Biotechnol，2000，54（4）：467-475.

［8］劉曉玲，吳俊麗.阿莫西林克拉維酸鉀三聯抗幽門螺桿菌感染療效觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20（34）：4347-4348.

［9］陳云波.阿莫西林克拉維酸鉀聯合雷貝拉唑鈉治療兒童幽門螺桿菌陽性胃病的效果與安全性觀察［J］.中國當代醫藥，2014，21（8）：94-98.

［10］周蘭，林金容，趙亞剛，等.阿莫西林克拉維酸鉀聯合方案與阿莫西林聯合方案對消化性潰瘍及根除HP療效比較［J］.臨床軍醫雜志，2012，1（40）：108-110.

［11］van Zwet AA，Vandenbroucke-Grauls CM，Thijs JC，et al. Stable amoxicillin resistance in Helicobacter pylori［J］. Lancet，1998，352（9140）：1595-1595.

（收稿：2015-05-07 修回：2015-06-04）

浙江省立同德醫院兒科（杭州 310012）

陳明明，Tel：13505810764；E-mail：hesy1010@sina.com