醫(yī)務(wù)人員工作量考評(píng)系統(tǒng)及分配模型探索

謝 丹 李嘉偉 張衛(wèi)平

醫(yī)務(wù)人員工作量考評(píng)系統(tǒng)及分配模型探索

謝 丹 李嘉偉 張衛(wèi)平

目的：將醫(yī)務(wù)人員的收入與其所提供醫(yī)療服務(wù)的工作量掛鉤，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。方法：借鑒美國(guó)RBRVS考核體系，結(jié)合我院管理現(xiàn)狀，系統(tǒng)創(chuàng)建醫(yī)務(wù)人員工作量考評(píng)方案。結(jié)果：在制定醫(yī)務(wù)人員工作量考評(píng)方案的原則基礎(chǔ)上，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員工作量考評(píng)方案以及點(diǎn)值表更新情況下的考評(píng)方案分配模型。結(jié)論：本方案可精細(xì)計(jì)量醫(yī)療服務(wù)量，避免醫(yī)療行為受利益驅(qū)動(dòng)的影響，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。【關(guān)鍵字】 醫(yī)務(wù)人員 工作量考評(píng) 計(jì)算模型

醫(yī)院績(jī)效考評(píng)要達(dá)到的目標(biāo)是將醫(yī)務(wù)人員的收入與其所提供醫(yī)療服務(wù)的工作量相掛鉤，同時(shí)關(guān)注技術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量、成本控制以及患者滿意程度等相關(guān)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，合理提高醫(yī)院?jiǎn)T工的績(jī)效工資水平，進(jìn)而充分調(diào)動(dòng)員工工作的積極性。

目前醫(yī)院考評(píng)的方法和考核工具很多，其中工作量考評(píng)是最能直接體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的考評(píng)方法，但國(guó)內(nèi)此方法運(yùn)用較少，且缺乏相應(yīng)考評(píng)模型和實(shí)施程序。本文借鑒美國(guó)RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的思想建立以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考評(píng)系統(tǒng)及分配模型。

一、選擇工作量考評(píng)的必要性

（一）貫徹醫(yī)改精神，體現(xiàn)醫(yī)院公益性

醫(yī)院現(xiàn)行的績(jī)效考評(píng)方案多以業(yè)務(wù)收入、科室結(jié)余等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主要分配依據(jù)，導(dǎo)向是收費(fèi)高或利潤(rùn)空間大的項(xiàng)目對(duì)個(gè)人分配有利。國(guó)務(wù)院印發(fā)的“‘十二五’期間深化藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案”要求，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制。選取工作量考評(píng)，導(dǎo)向多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益無(wú)關(guān)。

（二）精細(xì)計(jì)量醫(yī)療服務(wù)量，避免醫(yī)療行為受利益驅(qū)動(dòng)的影響

以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主要分配依據(jù)的分配政策受收費(fèi)定價(jià)的影響很大，醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)應(yīng)包括勞動(dòng)力價(jià)值和物耗價(jià)值轉(zhuǎn)移，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由所在地物價(jià)部門確定，有的地方的收費(fèi)項(xiàng)目定價(jià)已使用十多年，很多項(xiàng)目定價(jià)低于成本，做的越多虧得越大。目前定價(jià)差距不能完全體現(xiàn)醫(yī)療投入的差距，比如有的手術(shù)費(fèi)差距是兩倍，而手術(shù)投入的時(shí)間、技術(shù)以及風(fēng)險(xiǎn)絕不是兩倍的關(guān)系。工作量考評(píng)由醫(yī)院自主定標(biāo)準(zhǔn)，工作量的確定拋開了物耗部分，考慮多種因素確定醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)力價(jià)值，區(qū)別醫(yī)生、技師、護(hù)士，可以更加準(zhǔn)確、公平。收費(fèi)定價(jià)與實(shí)際工作付出偏離較多是考慮運(yùn)用工作量考評(píng)的一個(gè)原因，工作量點(diǎn)值表的確定也可為醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)提供較為可靠的依據(jù)。

（三）程序簡(jiǎn)單，便于理解和接受

工作量考評(píng)方案的難點(diǎn)和重點(diǎn)是項(xiàng)目選取和賦值。一旦確定了項(xiàng)目和賦值，后續(xù)的工作很直觀，統(tǒng)計(jì)計(jì)算就可以實(shí)現(xiàn)。工作量指標(biāo)直接體現(xiàn)了工作數(shù)量和效率，而考核指標(biāo)著重質(zhì)量指標(biāo)即可。

將醫(yī)師的收入與具體疾病診治的消耗相關(guān)聯(lián)，而與藥品價(jià)格和設(shè)備檢查收入脫鉤，讓醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值在具體項(xiàng)目中能夠用最為直觀、簡(jiǎn)約的方式體現(xiàn)出來(lái)。

二、工作量考評(píng)系統(tǒng)構(gòu)建

成立專家組對(duì)全院各專業(yè)診療項(xiàng)目進(jìn)行分析比較，包括服務(wù)需要投入的時(shí)間及操作的復(fù)雜程度，不同專科醫(yī)師的開業(yè)成本，受教育年限以及培訓(xùn)實(shí)習(xí)的成本等，并考慮風(fēng)險(xiǎn)程度確定項(xiàng)目點(diǎn)值。

（一）工作量考評(píng)系統(tǒng)的思想來(lái)源

本文借鑒美國(guó)RBRVS考核體系思想，對(duì)具體某一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值考慮總工作量、專科執(zhí)業(yè)成本、醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本等因素。

（二）工作量考評(píng)方案制定的原則

結(jié)合我國(guó)醫(yī)院管理現(xiàn)狀，本文制定工作量考評(píng)方案必須遵循的原則如下：

1、保障公平原則

公平原則指的是考評(píng)要本著對(duì)每位員工負(fù)責(zé)的態(tài)度，以工作量為基礎(chǔ)。針對(duì)每位員工開展的工作努力做到公平、公正。考評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)與過(guò)程公開透明，員工可以對(duì)考評(píng)相關(guān)問(wèn)題提出任何質(zhì)疑，確保沒有員工被不公平對(duì)待，考評(píng)結(jié)果作為個(gè)人績(jī)效考評(píng)績(jī)效分配的依據(jù)。提高員工的內(nèi)部公平感受是我們建立績(jī)效管理改進(jìn)體系的直接原因，公平原則是我們方案制定的首要原則。

2、體現(xiàn)人力價(jià)值原則

以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考評(píng)選取的項(xiàng)目必須是醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目，不單獨(dú)計(jì)價(jià)收費(fèi)的低值耗材、試劑、藥品的消耗納入考評(píng)，可單獨(dú)收費(fèi)的藥品、材料不考慮。

從項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)性、技術(shù)含量、時(shí)間消耗、人力占用綜合考慮績(jī)效賦值高低；醫(yī)師靠經(jīng)驗(yàn)判讀和診斷的項(xiàng)目賦值高，機(jī)器直接出結(jié)果的項(xiàng)目績(jī)效點(diǎn)值相應(yīng)較低。

3、重抓質(zhì)量指標(biāo)考核原則

作為對(duì)工作量指標(biāo)的補(bǔ)充，要做好醫(yī)療質(zhì)量考核，包括醫(yī)療安全、成本控制和患者滿意度等指標(biāo)。以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考評(píng)體系在執(zhí)行中要特別關(guān)注預(yù)防醫(yī)護(hù)人員為了追求醫(yī)療數(shù)量而忽視質(zhì)量，導(dǎo)致工作質(zhì)量下降，醫(yī)療事故發(fā)生率提高的現(xiàn)象。所以，在制定以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效分配改進(jìn)方案的同時(shí)，一定要配套制定多種的監(jiān)督保障體制，將重點(diǎn)監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量這一問(wèn)題上升到方案制定的原則層面上來(lái)。

（三）工作量考評(píng)點(diǎn)值表的確定

項(xiàng)目點(diǎn)值表的確定是整個(gè)考評(píng)系統(tǒng)的關(guān)鍵點(diǎn)，點(diǎn)值的合理與否直接影響員工的內(nèi)部公平感受。成立專家組，分以下五個(gè)步驟進(jìn)行：一是選取醫(yī)療項(xiàng)目集合A；二是專家組就技術(shù)、責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)時(shí)間、體耗、資質(zhì)等進(jìn)行賦值得到項(xiàng)目點(diǎn)值集合V；三是為確保醫(yī)生績(jī)效點(diǎn)值的合理性，在全院范圍內(nèi)橫向比較每個(gè)項(xiàng)目所賦點(diǎn)值是否恰當(dāng)，對(duì)不合適的點(diǎn)值進(jìn)行微調(diào)；四是公示績(jī)效點(diǎn)值收集反饋信息，針對(duì)反饋信息二次微調(diào)；五是確認(rèn)并實(shí)施，在實(shí)施過(guò)程中不斷監(jiān)控，收集數(shù)據(jù)與調(diào)整點(diǎn)值。

圖1 工作量考評(píng)點(diǎn)值表確定過(guò)程圖

（四）醫(yī)務(wù)人員的工作成績(jī)統(tǒng)計(jì)

醫(yī)生工作量績(jī)效由醫(yī)生門診、手術(shù)和病房三部分服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成，通過(guò)各項(xiàng)服務(wù)完成量與對(duì)應(yīng)點(diǎn)值乘積求和。

護(hù)理人員按病房與非病房劃分，前者難以量化，可以結(jié)合病房的實(shí)際占床日數(shù)、入出院病人數(shù)以及病人的反饋信息，用護(hù)理時(shí)數(shù)、分級(jí)護(hù)理情況，權(quán)衡工作強(qiáng)度與勞動(dòng)付出，對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行打分。非病房護(hù)理如手術(shù)、治療配合等可計(jì)算工作量點(diǎn)值，利用醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，由績(jī)效項(xiàng)目專家組討論對(duì)操作的時(shí)間和復(fù)雜程度設(shè)置點(diǎn)值，收集護(hù)理人員的反饋信息并微調(diào)，不斷更新HIS護(hù)理工作內(nèi)容統(tǒng)計(jì)模塊來(lái)完成這部分的計(jì)算。

技師工作績(jī)效計(jì)算中主要考慮技師工作量。工作量指的就是技師的工作價(jià)值，而非經(jīng)濟(jì)價(jià)值。比如在藥師抓藥的過(guò)程中所包含的工作價(jià)值是一樣的，與藥品價(jià)格無(wú)關(guān)。工作量績(jī)效點(diǎn)值在制定中應(yīng)綜合考慮責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)，工作復(fù)雜性與強(qiáng)度，對(duì)于醫(yī)技人員靠經(jīng)驗(yàn)判讀和診斷的項(xiàng)目賦值高，機(jī)器直接出結(jié)果的項(xiàng)目績(jī)效點(diǎn)值相應(yīng)較低。其過(guò)程參考護(hù)理人員的工作量點(diǎn)值計(jì)算。

三、工作量考評(píng)方案的計(jì)算模型

（一）工作量考評(píng)的基期初始化

假設(shè)醫(yī)院有若干科室，其中某科室員工總數(shù)為m，開始使用以工作量考評(píng)為基礎(chǔ)的績(jī)效考評(píng)體系的第一期稱為基期。基期的績(jī)效分配按原方式進(jìn)行，但在基期開始前就已經(jīng)由績(jī)效委員會(huì)生成了基于工作量考評(píng)的初始方案。方案主要包括：

式1中的A0是該科室員工工作量考評(píng)現(xiàn)有的所有服務(wù)項(xiàng)目集合，a01（i＝1，2……n）是基期具體的一個(gè)項(xiàng)目；式2中的V0是對(duì)應(yīng)項(xiàng)目點(diǎn)值的集合，v01（i＝1，2……n）表示具體一個(gè)項(xiàng)目的點(diǎn)值，對(duì)于醫(yī)師來(lái)講，這個(gè)值可參考RBRVS點(diǎn)值表。

式3、4是在基期中我們對(duì)每位員工進(jìn)行的工作服務(wù)統(tǒng)計(jì)：

其中T0j是該科室員工j的工作量考評(píng)各項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)，t0j1（i＝1，2……n）是具體一個(gè)項(xiàng)目的服務(wù)次數(shù)，T0j和t0j1（i＝1，2……n）是員工j質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的各項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)和具體項(xiàng)目次數(shù)。

（二）基期工作量考評(píng)成績(jī)

式5表示了基期某科室員工j的工作量考評(píng)成績(jī)：

其中M為懲罰因子，用于懲罰質(zhì)量不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目。

式6表示了科室的工作量考評(píng)成績(jī)：其中F0和F'0分別表示計(jì)算成績(jī)和實(shí)際考評(píng)成績(jī)，基期兩者沒有區(qū)別。

（三）點(diǎn)值表更新情況下的工作量考評(píng)

式7、8為在下一期也就是按照工作量績(jī)效考評(píng)進(jìn)行績(jī)效分配的第一期的考評(píng)方案，方案有可能發(fā)生一定的變化，主要來(lái)自三個(gè)方面：基期運(yùn)行過(guò)程中大家一致討論通過(guò)的考評(píng)項(xiàng)目的增添、合并、拆分細(xì)化（原則上不進(jìn)行直接刪減）；點(diǎn)值評(píng)價(jià)的變化；還有科室人員總數(shù)可能的變化。其中人數(shù)的變化不會(huì)對(duì)考評(píng)方式產(chǎn)生較大的影響，前兩者則直接反映在本期的方案中。

式9、10、11、12是本期中我們對(duì)每位員工進(jìn)行四種工作服務(wù)統(tǒng)計(jì)：

其中，T'1j，T'1j是實(shí)際本期工作量考評(píng)各項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)，T1j，T1j是按上期考評(píng)方案所做的本期統(tǒng)計(jì)，我們稱之為計(jì)算統(tǒng)計(jì)值。這樣我們便可以得到個(gè)人以及科室的工作量考評(píng)成績(jī)，同樣有實(shí)際值與計(jì)算值之分。

式13、14我們直接寫出了科室的實(shí)際和計(jì)算考評(píng)成績(jī)：

式15、16為第二期的計(jì)算科室工作量，后期的計(jì)算方法完全相同。

四、績(jī)效分配

式17是一期某科室的績(jī)效總值，計(jì)算出醫(yī)院所有科室工作量后，各科室按其在全院總計(jì)算成績(jī)中的占比進(jìn)行績(jī)效分配。

此處Bs為本期全院所有科室績(jī)效總值。

員工的績(jī)效分為基礎(chǔ)性績(jī)效和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效，我們這里假定計(jì)算出的科室績(jī)效總值均用于發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效是獎(jiǎng)勵(lì)員工超額工作量部分的，按其實(shí)際考評(píng)成績(jī)超額工作量部分占比從科室中分配得到，所以這里我們首先定義某科室員工的基礎(chǔ)工作量為上期科室員工平均成績(jī)的η%。

式18、19是本期的員工的超額工作量及個(gè)人績(jī)效分配計(jì)算公式。

F1je——員工j的超額工作量（一期）

這里，η的取值決定了科室績(jī)效分配的分散程度和員工獲得績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的差距，取值越小就有越多的員工可能拿到獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效。

可以根據(jù)實(shí)際工作不斷修正更新工作量點(diǎn)值表，模型是考慮了點(diǎn)值表更新情況下員工考評(píng)及績(jī)效分配計(jì)算模式。

五、結(jié)束語(yǔ)

績(jī)效考核的目標(biāo)是為了促進(jìn)工作。建立暢通的溝通渠道，考核部門要幫助被考核部門分析考核結(jié)果，被考核部門也可提出困難和建議，通過(guò)不斷總結(jié)，階段性的更新考評(píng)方案--點(diǎn)值表。

不可避免地，本模型也存在一定的局限性，需要制定工作量點(diǎn)值表，并不斷修正更新，這同時(shí)也是保持模型與時(shí)俱進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)，我們將在以后的工作中繼續(xù)總結(jié)改進(jìn)。

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The Study of the Workload Appraisal System and Bonus Model for Medical Staff

XIE Dan,LI Jia-wei,ZHANG Wei-ping
The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004

The income of medical staff is linked to their services workload in order to fully mobilize the enthusiasm. Methods:We reference theUnited StatesRBRVS evaluation system,consideringthepresentsituation ofourhospital; systematically construct the workload appraisal program for medical staff.Results:The principles and methods for medical staff workload appraisal system are constructed,and we build the evaluation point value table calculation model under update case. Conclusion:The program can accurately calculate medical services;avoid the influence of medical profit-driven to reward hard work and excellent performance.

Medical Staff,Workload Appraisal System,Calculation Model

F272

A

謝丹，女，湖北漢陽(yáng)人，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院總會(huì)計(jì)師，高級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向：財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院管理

李嘉偉，男，陜西西安人，西安交通大學(xué)管理學(xué)院管理學(xué)學(xué)士，研究方向：系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張衛(wèi)平，女，陜西乾縣人，西安交通大學(xué)會(huì)計(jì)師，研究方向：績(jī)效考核與分配、預(yù)算管理；陜西西安，710004