我國農村醫療保障制度的經濟補償能力分析
——基于江蘇省調研數據

代寶珍，周綠林

（江蘇大學管理學院，江蘇鎮江 212013）

我國農村醫療保障制度的經濟補償能力分析
——基于江蘇省調研數據

代寶珍，周綠林

（江蘇大學管理學院，江蘇鎮江 212013）

經濟補償是農村醫療保障制度的基本職能，新型農村合作醫療制度（簡稱新農合）是我國農村地區的主體醫療保障制度。確保新農合具有持續、穩定的高水平經濟補償能力是提高農村居民衛生服務可及性、減少農村居民“因病致貧、因病返貧”的關鍵。本文基于江蘇省各地新農合相關機構調研數據，全面系統地研究我國農村醫療保障制度的經濟補償能力，宏觀剖析了我國農村醫療保障制度的經濟補償水平、經濟補償結構和經濟補償可持續性。研究結果顯示：（1）經濟欠發達地區的新農合相對經濟補償水平高于經濟較發達地區；（2）合理的經濟補償結構是經濟欠發達地區新農合具有較強經濟補償能力的關鍵；（3）相比于經濟較發達地區，經濟欠發達地區的農村醫療保障制度的經濟補償能力更具有可持續性。

經濟補償能力；醫療保障制度；新型農村合作醫療制度；農村；江蘇

引 言

農村醫療保障制度是我國城鄉醫療保障體系的重要組成部分，是提高農村地區健康公平、促進農村民生改善、保持農村社會和諧穩定的重要安全網［1］。經濟補償是農村醫療保障制度的基本職能，持續、穩定的高水平經濟補償能力是農村醫療保障制度健康發展的重要保證。新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）是我國農村地區的主體醫療保障制度，是我國政府改善健康公平性的重要舉措。截至2012年底，全國有2 566個縣（市、區）開展了新型農村合作醫療，參合人口達8．05億人，參合率為98．3%。2012年度新農合籌資總額達2 484．7億元，人均籌資308．5元。全國新農合基金支出2 408．0億元；補償支出受益17．45億人次，其中：住院補償0．85億人次，普通門診補償15．41億人次［2］。新農合的經濟補償職能在提高農村居民衛生服務利用方面起到了積極的作用，切實改善了農村居民的衛生服務可及性［3－6］。同時，新農合也加劇了農村衛生服務體系的浪費和低效，增加了昂貴醫療服務項目的使用和居民大病醫療費用支出和每門診、住院人次自付費用，使得農村居民醫療費用迅速飆升［7－11］。這可能會導致新農合的實際經濟補償能力下降，農村居民的實際疾病負擔加重，直接影響到我國農村醫療保障制度的可持續發展。

確保新農合具有持續、穩定的高水平經濟補償能力是提高農村居民衛生服務可及性、減少農村居民“因病致貧、因病返貧”的關鍵，也是將農村醫療保障制度改革向縱深推進，推動基本醫療保險制度城鄉統籌的重要契機。當前，我國經濟社會發展正處在轉型期，農村醫療保障制度改革發展面臨的環境更加復雜，困難挑戰增多，農村經濟社會人口結構及疾病譜的深刻變化對創新新農合管理提出了亟待破解的課題。近些年來國內外關于新農合經濟補償職能的研究多集中于對其經濟補償機制、補償方案等方面［12，13］，從宏觀層面、全面系統地對新農合經濟補償能力進行的研究相對較少。

江蘇省位于我國東部沿海的長江三角洲，面積10．26萬平方公里，人口7 474．5萬人，設13個省轄市。近些年來，江蘇省的國內生產總值（GDP）名列全國前三，是我國東部重要的經濟較發達省份。江蘇省南北區域經濟發展不均衡、風土人情及地方文化差異大，這和我國整體區域經濟發展不均衡相似，同時蘇南、蘇北的風土人情及地方文化差異在一定程度上也能代表我國南方和北方的風土人情及地方文化差異。因此，研究江蘇省各地的農村醫療保障制度的經濟補償能力有助于深入了解我國農村醫療保障制度的經濟補償職能，對進一步深化農村醫療保障制度改革、提高農村居民衛生服務可及性、降低農村居民疾病負擔水平有著重要的意義。本文基于江蘇省各地新農合相關機構調研數據，全面系統地研究我國農村醫療保障制度的經濟補償能力，從宏觀上剖析了我國農村醫療保障制度的經濟補償水平、經濟補償結構和經濟補償可持續性，旨在為提高農村醫療保障制度經濟補償能力，促進農村醫療保障制度的可持續發展提供信息。

一、資料來源與方法

按地域將江蘇省的13個省轄市按蘇南、蘇中、蘇北進行常規劃分，共選取6個樣本縣／市（區），其中蘇南地區選取蘇州常熟市、常州溧陽市，蘇中地區選取鎮江丹徒區、揚州高郵市，蘇北地區選取泰州姜堰市、連云港贛榆縣。

課題組于2013年8月對上述6個樣本縣／市（區）衛生局新型農村合作醫療制度／居民基本（農村合作）醫療保險分管領導、農村合作醫療管理中心的管理人員、部分定點鄉鎮機構負責人等進行了現場訪談，了解6個樣本縣／市（區）新型農村合作醫療制度的發展過程、目前的總體運行情況及存在的問題等。對農村合作醫療管理中心進行機構調查，獲取2008－2012年新農合相關宏觀數據，包括籌資渠道、籌資水平（人均籌資額及籌資總額）、參保人員年齡構成信息、門診費用和補償支出、住院費用和補償支出等。

二、新農合經濟補償能力指標及分析框架

目前，國內外尚缺乏全面衡量我國農村醫療保障制度的經濟補償能力的指標體系。本文構建了新農合經濟補償能力橫向、結構、縱向等系列指標，用于綜合考察新農合基金的橫向經濟補償水平、新農合基金的經濟補償配置情況、新農合基金的縱向經濟補償能力可持續性，并以此為基本分析框架。

經濟補償能力橫向指標主要反映在某一時點上新農合的實際經濟補償能力，采用絕對經濟補償水平和相對經濟補償水平。絕對經濟補償水平指的是新農合人均經濟補償額的絕對值。一般來說，新農合人均經濟補償額越高，其絕對經濟補償水平也較高。相對經濟補償水平，即經濟補償率，為人均經濟補償額與人均醫療費用的比值：

相對經濟補償水平考慮到了人均醫療費用因素，從而彌補了絕對經濟補償水平的不足。這兩個指標相輔相成，從不同的角度詮釋了新農合的經濟補償能力。經濟補償能力結構指標主要反映新農合基金補償流向情況。新農合開展之初，基金往往關注的是住院醫療服務等大額醫療費用。隨著新農合經濟補償政策不斷演化和完善，門診醫療服務費用開始逐步被納入新農合經濟補償范疇。新農合基金在門診服務經濟補償上配置比例高，將易于擴大新農合的受益面，利于疾病早期預防、早期診斷、早期治療，以延緩和及時阻止疾病發生發展進程；反之，新農合基金在住院服務經濟補償上配置比例高，利于減輕患者大額醫療費用等疾病經濟負擔，在防止“因病致貧、因病返貧”方面能起到立竿見影的效果。因此，本文采用新農合基金門診服務經濟補償和住院服務經濟補償的配置比例來反映新農合的經濟補償結構。

經濟補償能力縱向指標主要反映新農合經濟補償能力可持續性。隨著疾病譜的改變，威脅人群健康的主要疾病已由急性傳染性疾病轉化為慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病）。隨著年輕勞動力的流出，農村地區參合人口年齡結構的老化更是加劇了新農合慢性病、老年病等相關疾病的大額醫療費用支出，嚴重威脅到新農合基金的安全和新農合經濟補償能力的可持續性。本文將縱觀不同時點新農合籌資、支出及基金結余情況，探索新農合基金補償能力的可持續性。

目前，各地新農合基金的籌集與補償標準各有不同。各地制定新農合基金的籌集與補償標準時一般會參考歷年來籌資與補償相關經驗數據，并依據國家和地方相關法律、法規、政府文件。值得注意的是，政策持續性與領導意志在各地制定新農合基金的籌集與補償標準時影響巨大。由于缺乏基于大規模人群調查的個體患病、衛生服務需求與費用、醫療保障制度經濟補償與人群滿意度等的精確測算與預測，目前我國醫療保障制度經濟補償能力的最優標準／參考值范圍尚無法確定。由于缺乏最優標準值／參考值范圍等數據，本文構建的新農合經濟補償能力指標尚僅用于客觀分析橫向不同地區間、縱向不同時點的新農合的經濟補償能力，尚不存在孰優孰劣之分。

三、結果與分析

江蘇省是我國率先進行農村醫療保障制度改革的省份之一。2013年，江蘇省全省共4 016萬人參加新農合，人均最低籌資提高到350元，政府補助人均最低標準提高至280元，以縣為單位參合率繼續保持在98%以上，政策范圍內住院費用報銷比例達到76%。自2003年啟動新農合以來，江蘇省各縣／市（區）均進行了積極、廣泛而深入的探索，并呈現出鮮明的地方特色。本研究選取的6個樣本縣／市（區）中，高郵市、姜堰市和贛榆縣是2003年江蘇省的首批新農合試點縣（市），常熟市在2011年成為衛生部、亞洲開發銀行的新農合供方支付方式改革項目縣。

（一）新農合經濟補償水平

新農合的經濟補償能力與其籌資能力密切相關。地方經濟發展水平是影響農村醫療保障制度籌資水平的重要因素。從地方經濟社會的發展水平來看，蘇南、蘇中、蘇北等地區的經濟發展水平依次下降，且差異較顯著，這與蘇南、蘇中、蘇北的地域劃分不謀而合。盡管2008－2012年間，6個樣本縣／市（區）的經濟發展水平均有所增長，但地域差異依然明顯。如，蘇南的常熟市，其綜合實力一直位居全國百強縣（市）前列，2008年常熟市GDP從2008年的1 150．03億元穩步增至2012年的1 870．19億元，贛榆縣GDP則從2008年的140．71億元增至2012年的331．36億元。

地方經濟發展水平的差異直接導致各地區新農合人均籌資額的差異（見表1）。如，2008年常熟市的人均籌資額為300元，遠高于其他樣本縣／市（區）。在2008－2012年間，各地人均籌資額均大幅增長，但地區差異依然明顯，常熟市新農合人均籌資額依然高于其他樣本縣／市（區）。總體而言，新農合人均籌資額按蘇南、蘇中、蘇北的地域劃分呈現出依次下降的趨勢。

表1 2008－2012年樣本縣（市）人均籌資額元

按照新農合“以收定支”的基金管理原則，人均籌資額的顯著差異必然帶來人均經濟補償額的差異。如表2所示，各樣本縣／市（區）新農合人均經濟補償額按蘇南、蘇中、蘇北的地域劃分同樣呈現出依次下降的趨勢。

表2 2008－2012年樣本縣（市）人均經濟補償額元

研究發現，地方經濟發展水平的差異也同樣體現在新農合人均經濟補償額上，如新農合人均籌資額和人均經濟補償額均居樣本縣／市（區）榜首的常熟市，2008－2012年間的新農合人均經濟補償額均高于人均籌資額；而新農合人均籌資額和人均經濟補償額均居樣本縣／市（區）榜尾的贛榆縣，2008－2012年間的新農合人均經濟補償額均低于人均籌資額（見表3）。

表3 2008－2012年樣本縣（市）人均醫療費用 元

目前各地新農合基金管理采取的是現收現付制，即“以收定支、收支平衡、略有結余”。近5年來，常熟市人均經濟補償額均超出人均籌資額，易導致新農合基金出險，并陷入人均經濟補償額超出人均籌資額循環上升的惡性循環。相比之下，蘇北地區新農合基金運行謹慎，如姜堰市在2009年人均經濟補償額超出人均籌資額后，迅速調整，此后3年人均經濟補償額均未超出人均籌資額。

總體來說，經濟較發達的蘇南地區的人均籌資額和人均經濟補償額均高于經濟欠發達的蘇中和蘇北地區，但經濟欠發達地區的新農合經濟補償政策更趨于保守，絕對經濟補償水平更趨低下。

絕對經濟補償水平關注的是人均經濟補償額的絕對值，而相對經濟補償水平，即經濟補償率（人均經濟補償額與人均醫療費用的比值）更關注新農合對參合者的實際經濟補償能力。

表4 2008－2012年樣本縣（市）人均經濟補償額與人均醫療費用的比值 %

進一步分析發現，2008－2012年間各樣本縣／市（區）新農合的相對經濟補償水平均呈現穩步上升趨勢，但上升幅度不同。經濟較發達地區的新農合相對經濟補償水平起點較高，增長速度穩定但較緩慢（如常熟市）；經濟欠發達地區則新農合相對經濟補償水平起點較低，但近年來相對經濟補償水平增長迅速（如贛榆縣）。位于經濟欠發達地區的贛榆縣的新農合相對經濟補償水平甚至在2011年趕上并超過經濟較發達地區的常熟市。近5年來，各地區新農合的實際經濟補償能力在不斷提高。盡管各地由于經濟發展水平差異導致新農合實際經濟補償能力的起點不一，隨著新農合不斷發展，各地新農合實際經濟補償水平開始趨于一致。

（二）新農合經濟補償結構

早在2008年，江蘇省就出臺相關文件，明確了關于新農合基金門診和住院醫療服務的配置比例的指導意見，即新農合基金在門診和住院醫療服務上的配置比例建議為3∶7左右。隨著門診服務進入統籌，絕大多數地區新農合在原有的住院服務經濟補償政策的基礎上增加了門診服務經濟補償政策，并逐步加大門診服務經濟補償的基金配置比例，以利于常見病、易發病、慢性病的及時治療，增加新農合的受益面。

按照新農合經濟補償的基金配置情況，進一步分析新農合經濟補償結構，剖析新農合門診和住院服務相對經濟補償水平，發現相對于經濟較發達地區（如常熟市），經濟欠發達地區新農合門診服務相對經濟補償水平近年來持續走高，如贛榆縣新農合門診服務的經濟補償率從2008年的31．9%穩定上升到2012年的43．6%（見表5）。即，從宏觀數據看，經濟欠發達地區新農合對門診服務的絕對經濟補償額（門診補償／人次）在逐步逼近經濟較發達地區，且門診服務的相對經濟補償水平逼近甚至某些地區已經超過經濟較發達地區。這也說明，經濟欠發達地區對門診服務經濟補償政策的重視力度勝過經濟較發達地區。

住院服務往往醫療費用較高，對住院服務進行經濟補償是新農合防止“因病致貧，因病返貧”的重要舉措。調研數據顯示，2008－2012年間各樣本縣／市（區）參合居民的住院費用／人次持續上升，且經濟欠發達地區的住院費用／人次較低于經濟較發達地區，如2008年贛榆縣和常熟市參合居民的住院費用／人次分別為1 666．5元和5 091．1元，2012年分別增長到3 374．8元和5 511．7元。相對于經濟較發達的蘇南地區和經濟欠發達的蘇北地區，蘇中地區參合居民的住院費用／人次上升尤為迅猛，如丹徒區參合居民的住院費用／人次從2008年的5 289．4元上升到2012年的8 160．4元，高郵市則從2008年的4 834．5元增至2012年的7 089．7元（見表6）。

表5 2008－2012年樣本縣（市）門診費用／人次與門診補償／人次 元

表6 2008－2012年樣本縣（市）次均住院費用與次均住院補償 元

盡管近些年來新農合經濟補償政策不斷調整，門診／住院基金配置方案各地也有所不同，但隨著人均籌資額的逐年提高，新農合經濟補償能力逐年加強，各樣本縣／市（區）住院服務的經濟補償率也均呈現出穩定提高的趨勢。2008－2012年間，經濟欠發達地區（如贛榆縣、姜堰市等）新農合住院服務經濟補償率增長速度顯著性快于經濟較發達地區（如常熟市），2012年多數經濟欠發達地區的新農合住院服務經濟補償率已經逼近或者超過經濟較發達地區，如常熟市、姜堰市和贛榆縣2008年新農合住院服務經濟補償率分別為39．0%、35．6%和42．8%，2012年則分別增長至47．6%、53．9%和57．6%。

（三）新農合經濟補償能力可持續性

新農合基金籌集采取“現收現付”原則，新農合人均籌資額和人均經濟補償額之間的差異將直接影響新農合基金當年結余情況，即當年人均籌資額低于人均經濟補償額時，新農合基金結余負增長；反之，亦然。總體來看，經濟較發達地區（如常熟市），人均經濟補償額持續性高于人均籌資額，新農合基金結余負增長態勢明顯；相反，經濟欠發達地區（如贛榆縣），人均經濟補償額低于人均籌資額漸趨穩定，新農合基金結余正增長趨勢明顯（見表7）。新農合基金結余的負增長將嚴峻考驗地方政府對農村醫療保障制度的融資能力，從長遠看，持續性的新農合基金負增長必然會直接影響到地方政府融資能力的可持續性。

此外，參合人口的年齡結構也將是影響新農合經濟補償能力可持續性的重要因素。蘇南是江蘇省率先進入老齡化社會的地區之一，如常熟市1982年就已經進入老齡化社會。2010年，常熟市戶籍人口的年齡金字塔呈老齡化形態，年齡中位數為44．40歲，屬老年型人口類型，60歲以上的戶籍老年人口占戶籍人口總人數的23．15%。人口的持續老齡化最終會帶來新農合參合人口年齡結構的老化。2008－2012年，常熟市新農合參合居民中60歲及以上老年人口占參保人口總數的比例均在30%以上，2012年更是高達38．8%。不僅如此，老齡化的參合人口中，高齡老人的比例不斷增加，2012年常熟市新農合參合人口中80歲及以上高齡老人的比例達到17．7%。老年人口是慢性病、老年病等高發人群，參合人口結構的持續性老齡化必將引起巨額醫療費用，更是新農合經濟補償能力可持續性面臨的重要挑戰［14－17］。

經濟較發達地區往往會吸引大量年輕的經濟欠發達地區外來務工人員的涌入，蘇南地區是我國重要的外來務工人員流入地，僅常熟市外來常住人口就高達44．4萬人，外來流動性務工人員更是不計其數。這些外來務工人員平均年齡為36周歲，其中61．7%年齡在16歲與40歲之間［18，19］。目前我國絕大多數地區新農合僅限于當地戶籍人口參加，大多數經濟較發達地區新農合尚未納入外來務工人員（如常熟市）。外來務工人員多以青壯年為主，將其納入人口結構已經高度老化的經濟較發達地區的新農合保障范圍，將優化這些地區的參合人口年齡結構。

外來務工人員是農業轉移人口的重要組成部分。絕大多數外來務工人員來自農村地區，已參加了原籍地的新農合。為控制醫療費用，各地區新農合均嚴格限定了就醫地點。外來務工人員的經常性流動和長期在外打工，使得原籍地的新農合基金的經濟補償職能難以覆蓋到這些人群。目前，很多地區在積極探索農業轉移人口醫療保障市民化的實現路徑，但總體而言進展比較緩慢。究其原因，主要在于多數地方各級政府不愿意為外來務工人員提供參合補貼。這些地方的新農合管理機構認為外來務工人員在原籍地已經享受過了中央及地方各級政府的參合補貼，流入地地方政府沒有義務再為其進行參合補貼。

外來務工人員為流入地地方經濟發展作出巨大貢獻，理應享受與當地居民同等醫療保障權益。目前，除個別地方將外來務工人員納入當地新農合覆蓋范圍內，并為外來務工人員提供與當地居民同等的參合補貼外（如江蘇省丹陽市），絕大多數地區尚未將外來務工人員納入。近年來也有少數地區開始探索“新居民”積分制管理，即規定積分達到當地政府要求的外來務工人員及／或其子女可以參加當地醫療保障體系。除去參合補貼的顧慮外，及時納入這些年輕外來務工人員可以有效優化經濟較發達地區參合人口年齡結構，有效緩解經濟較發達地區新農合經濟補償能力可持續性面臨的人口老齡化壓力，從而降低新農合基金的出險風險，提升新農合基金經濟補償能力的可持續性。

表7 2008－2012年樣本縣（市）基金結余情況 萬元

四、結論與政策建議

農村醫療保障制度改革是我國政府促進社會公平、改善民生、保持農村社會和諧穩定的重要舉措。當前農村醫療保障制度改革已成功實現在我國農村地區全面覆蓋新農合的初步改革目標，如何提高新農合經濟補償能力、促進新農合可持續發展是當前我國農村醫療保障制度改革的主要課題。

本文基于江蘇省南北區域經濟發展不均衡、風土人情及地方文化差異大等特征，全面系統地研究了江蘇省各地的農村醫療保障制度的經濟補償能力，宏觀剖析了我國農村醫療保障制度的經濟補償水平、經濟補償結構和經濟補償可持續性，有如下發現：

1．從理論上來說，經濟較發達地區由于新農合各籌資主體的籌資能力普遍性優于經濟欠發達地區，其新農合經濟補償能力整體上應優于經濟欠發達地區。然而，宏觀數據顯示，經濟欠發達地區新農合的相對經濟補償水平高于經濟較發達地區。

2．合理的經濟補償結構，即重視門診服務的經濟補償、保證參合居民門診服務的可及性是經濟欠發達地區新農合具有較強經濟補償能力的關鍵。門診服務的經濟補償使得常見病、易發病、慢性病等在醫療費用較少的門診得到及時治療，從而有效減少住院服務等大額醫療費用的發生。

3．參合居民較低的醫療費用和新農合較高的經濟補償率使得經濟欠發達地區的農村醫療保障制度發展更具有可持續性；經濟發達地區參合居民人口老齡化問題對農村醫療保障制度可持續發展的負面影響將會逐步顯現。

基于以上研究，筆者提出如下政策建議：

1．經濟補償職能是農村醫療保障制度的基本職能，持續、穩定的高水平經濟補償能力是農村醫療保障制度可持續發展的重要前提。經濟補償能力考核必須綜合考慮納入絕對和相對經濟補償水平等指標。

2．經濟補償結構（門診／住院）可能是影響新農合經濟補償能力的重要因素。重視常見病、易發病、慢性病等門診服務的經濟補償，不僅是提高參合居民衛生服務可及性、提高參合居民受益面的主要政策性舉措，更是促進參合居民患病后及時接受治療、預防“大病”和“重病”等大額醫療費用發生的重要防火墻。

3．參保人口結構可能是將來影響農村醫療保障制度經濟補償能力可持續性的重要因素。納入外來務工人員等年輕人口可以優化經濟較發達地區新農合參合人口年齡結構，同時重視疾病預防，特別是慢性病、老年病等早期預防，加強農村醫療保障制度與疾病預防體系的部門協同合作，這些都可以有效改善經濟較發達地區農村醫療保障制度經濟補償能力可持續性。

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Economic Compensation Ability of Medical Security System in Rural China：A Survey of Jiangsu Province

DAI Bao－zhen，ZHOU Lu－lin
（School of Management，Jiangsu University，Zhenjiang，Jiangsu212013，China）

The economic compensation is the basic function of rural medical security system，and the new cooperative medical scheme（NCMS）is the main body of medical security system in rural China．To ensure the sustainable and high economic compensation abilities of NCMS is the key to improve the rural residents＇health care service accessibility and decrease the number of rural residents who are poor caused by sickness．Based on the NCMS survey data of Jiangsu Province，this study aims to examine the economic compensation abilities of medical security system in rural China by a macro analysis of the levels，structure and sustainability of economic compensation of NCMS．The results show that the conservative economic compensation levels in under－developed regions are higher than those in developed regions，the reasonable economic compensation structure is the key to strengthen the economic compensation abilities of NCMS，and the economic compensation abilities of NCMS in under－developed regions are more sustainable than those in developed regions．

economic compensation ability；medical security system；new cooperative medical scheme；rural area；Jiangsu

F323．89

A

1009－9107（2015）01－0034－08

2014－04－03

國家自然科學基金項目（71203080）；中國博士后科學基金一等資助項目（2013M530242）；江蘇省博士后科研資助計劃項目（1301146C）；江蘇省高校優秀中青年教師和校長境外研修計劃；江蘇省“六大人才高峰”第十一批高層次人才培養資助項目（JY－004）；全國統計科學研究計劃項目（2013LY016）

代寶珍（1976－），女，江蘇大學管理學院副教授，管理學博士，碩士生導師，主要研究方向為醫療保障、老年保障、衛生管理政策等。