統籌城鄉基本醫療保險制度的路徑研究

李德成　林曉寧

摘 要：我國雖然已經建立起覆蓋全民的基本醫療保險制度，但同時我們也該看到，由于制度的歷史性問題，該保障制度存在非常明顯的碎片化特征。具體說，就是我國基本醫療保險制度參保人群的區分是以是否就業、不同行政區以及城市與農村的差別為參照的，其能獲得的保險待遇、基金管理都存在巨大差異，造成了城鄉醫療保障之間的不公平現象，缺乏可持續性。為解決基本醫療保險制度的“二元”性，我國應當盡快推進統籌城鄉醫療保險制度，因此，將主要探討城鄉基本醫療保障制度現狀，以及統籌城鄉基本醫療保障制度實施路徑，并提出具體的整合框架與建議。

關鍵詞：統籌；城鄉基本醫療保險制度；城鄉一體化

中圖分類號：F842.6 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）14-0097-03

城鄉二元結構是制約我國城鄉統籌發展的主要因素，為了進一步推進我國城鄉有序、穩步地發展，黨的十八屆三中全會在《關于全面深化改革若干重大問題的決定》中強調健全城鄉發展一體化體制機制，加快建立公平可持續的社會保障制度。徹底破解城鄉二元結構，促進我國現代化建設進程的順利進行。

一、相關概念界定

（一）基本社會醫療保險制度

基本社會醫療保險，是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必需的醫療服務時，由社會醫療保險經辦機構按規定提供醫療費用補償的一種社會保險制度。①現行的基本社會醫療保險制度包括新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險三項基本制度，三者以戶籍為基礎，單獨運行。

（二）統籌城鄉居民基本醫療保險制度

統籌城鄉居民醫療保險制度指的是根據提高民眾生活質量，減小城鄉差距，進一步促進城鄉協調發展的指導思想，積極規劃城鄉醫療保險的統一發展，整合資源，深化改革，加快制度建設，改善社會醫療保險的碎片化現狀，關注社會成員的切身利益，提高醫療服務系統的運行和管理效率，為民眾提供優質完善的醫療服務。

二、我國現行的城鄉居民基本醫療保險制度

（一）城鎮居民醫療保險

我國的醫療保險制度隨著改革的不斷深入也不斷地得到發展，現行的城鎮醫療保險主要有城鎮居民醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和其他補充醫療保險。我國的城鎮職工基本醫療保險是適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需要的社會醫療保險制度。②其針對城鎮所有用人單位及職工，以低水平、廣覆蓋為原則強制參保，由用人單位和職工共同負擔繳費、同時具有社會統籌和個人賬戶。

我國的城居保開展于2007年，起步晚，但在短時間內得到了快速發展。經過2007年試點，2008年增加試點城市，2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面施行，逐步覆蓋全體城鎮非職工居民。城鎮居民醫療保險目前主要由個人和家庭繳費，在此基礎上政府給予適當補貼。參保人按規定繳費后就能在就醫期間獲得相應的經濟補助，減少了參保人的看病費用，在一定程度上減輕了病人的心理負擔。同時，根據科學的基金管理方法將醫保費用納入到社會保障基金，由政府統一籌劃并負責科學分配，盡可能實現其保值增值。一方面確保了基金的合理使用，另一方面使其經濟效益最大化。城鎮居民醫療保險的實行，不僅給社會成員帶來實際利益，同時也促進了我國醫療保險的發展，為醫療保障制度進一步的發展奠定了基礎。

（二）農村居民醫療保險制度的現狀

新中國成立后，我國建立的合作醫療制度取得了重大成就，但隨著改革開放的發展，合作醫療隨之瓦解。從2002年開始，我國開始建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，已基本覆蓋農村居民，并取得了一定的成果。新農合由政府組織、引導、支持，農民自愿參加。個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。這一制度具有以下特點：

第一，大病統籌為主。新型農村合作醫療以大病統籌為主，重點解決農民患大病而出現的因病致貧、因病返貧的問題。合作醫療基金主要補助大額醫療費用或住院醫療費用，也可以實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助相結合的辦法。①此外，富有中國特色社會主義新型農村合作醫療制度不僅僅是農民之間的互助共濟，還包含了集體扶持和政府的資助，而政府資助占了大部分。新農合雖然還存在諸多不足，但其對于解決農村醫療問題的作用至關重要。

第二，政府責任明晰。新型農村合作醫療并非由農民或者集體自己進行管理，而是直接由政府出面引導組織，群眾進行監督，強調公平公正透明，每個縣自己成立專門機構負責，對本縣的新農合進行管理、指導、協調和統籌安排。

第三，統籌范圍擴大。新農合以縣為單位進行管理，相比以前的合作醫療以社隊為單位的統籌范圍擴大更多，達到統籌兼顧的目的，大大增強了其抗風險能力。新農合一方面保證了參與人數的持續增長，另一方面也使得醫療基金的累積數額達到國家的預期。新型合作醫療不僅使參與進來的人數持續的增長，與此同時醫療基金累積數額也基本達到國家預期要求，對新農合的發展帶來積極影響。

三、現行城鄉基本醫療保險制度所存在的問題

（一）城鄉醫療保險發展不平衡

快速發展的城市經濟與發展緩慢的農村經濟并存，現代化的工業和技術落后的傳統農業并存，具有明顯的二元經濟結構特征。我國醫療保險體系的構建也因經濟二元結構呈現出較明顯的二元結構，社會基本醫療保險一分為三，城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療三者相互獨立運行分別針對不同人群，各自覆蓋面、繳費比例和資金管理上差異很大，卻又存在重復參保現象。城鄉基本醫療保險發展水平不平衡，存在較為明顯的差距。農村方面，醫療保險體系建立不夠健全，發展水平較低，保障層次較低。城鎮方面，醫療保險體系較為完善，發展水平較高，保障層次較高。新型農村合作醫療以大病統籌為主，盡管提高了農村醫療保險的保障水平并且擴大了覆蓋范圍，但是仍與城鎮醫療保險存有較大差距。此外，由于區域間經濟水平的差距，各地之間的醫療保險具體政策也不盡相同。這些政策差異使得流動人口在辦理醫保續接時形成諸多障礙，損害了受保者的權益，出現不公平現象，同時阻礙勞動力流動，區域間經濟發展受到影響。

（二）參保人重復參保

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三者的并存給重復參保創造了機會。城鎮職工基本醫療保險主要以用工關系為參考，城鎮居民基本醫療保險、新農合主要以戶籍關系為參考。其中會有部分城鎮居民既有資格參加城鎮居民醫保，又可以參加職工醫保；部分農村居民可能同時滿足新農合和職工醫保的參保要求，新農合參合人員參加城鎮職工基本醫療保險后，應退出新農合。不過，由于缺乏監管和激勵機制，參保人退保積極性不高。這些都造成參保人“重復參保”的現象產生。既有部分參保人利用制度漏洞主動騙保，也有制度缺陷造成的參保人被動參保。根據審計署的全國社會保障資金審計結果，部分險種間存在重復參保和轉移接續的問題。居民重復參保、財政重復補貼、給國家財政帶來更大壓力，造成財力物力人力的多方面浪費。截至2011年底，1 086.11萬人重復參加新農合、城鎮居民或城鎮職工基本醫療保險，造成財政多補貼17.69億元，9.57萬人重復報銷醫療費用1.47億元。

（三）管理機構重疊

1.信息檔案系統重疊。不同醫保制度又有自己相對應的信息檔案系統，信息系統的建立，在軟硬件開發設計方面，還有發放醫保卡，需要重復投資。

2.經辦機構重疊。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三種醫保制度每一個制度都要分別設立自己獨立的管理經辦機構，機構間有重疊，造成管理資源的浪費。

3.定點醫療機構重疊。定點醫療機構重疊是指定點機構在審核的時候需要接衛生部門和人社部門兩方面的管理和監督，給定點機構造成壓力。

四、完善統籌城鄉基本醫療保險制度的路徑探討

從我國現階段的基本醫療保險制度看，實現統籌城鄉基本醫療保險制度應當分步分段實施。由于城鎮職工醫療保險在資金籌備以及費用支付方面相比城居保和新農合的條件待遇要高出不少，之間的差距很難在短期內實現整合，所以放在首位的應當是統一城鄉居民醫保，待該制度發展成熟后，再與城鎮職工醫保進行整合統一，實現城鄉醫保的統籌。

（一）增加財政支持力度，縮小城鄉醫療衛生服務水平

隨著國民經濟以及醫療技術的發展，民眾在醫療衛生方面的需求也有增長的趨勢，應當在保證城鎮醫療衛生發展水平的同時，加大對農村及欠發達地區的資金投入，以促進此類地區醫療衛生的發展，更有利于城鄉間醫療保險的整合。

（二）信息系統整合

信息系統的整合貫穿醫保城鄉統籌的整個過程。在統一行政管理部門和經辦機構的同時，也需要建立一個統一的信息管理系統和業務平臺，以適應城鄉統籌下醫保制度管理服務的新要求。此外，還需要統一城鄉醫保的醫療保險診療口錄、藥品口錄和特殊醫用材料口錄。醫療消費者，在同一經辦服務流程、同一定點醫療機構和零售藥店、同一稽查管理模式的基礎上，完成所需的醫療消費，享受相應的醫療保險待遇，減少重復參保，簡化結報程序。

（三）建立統一的管理經辦機構

廣覆蓋、保基本的原則確保了居民都能夠平等的共享社會醫療保險發展所帶來的福利，保證居民的切身利益。同時，要使每個個體都可以參加。由于區域發展不平衡，城鄉差距的存在，個體間收入的差距，繳費標準設定不應過高，保證居民可以享受平等待遇。覆蓋范圍的擴大有助于社會統籌能力的提高，而較高的社會統籌能力增加了抵御風險的能力，使得單個的個體面臨的風險減小，從而促進區域間的勞動力自由流動，促進經濟發展，也增強了地區間的互助共濟能力。醫保統籌范圍的擴大可以一定程度上降低繳費標準并且患大病可以得到一定保障。統一的管理機構不僅單純的要求接納參保人，而且需要根據不同人群的需求，建立相應層次的制度。

（四）整合經辦機構，提高效率

新農合制度與城鎮居民醫療保險之間存在較多相似的地方，這為二者的整合提供了可能性。比如，在資金統籌、費用支付和定點醫療機構管理方面等，二者的合并將大大減少對管理人員、管理物資以及醫療資源的浪費，提高經辦效率。我國臺灣地區和韓國整合新農合和居民醫療保險到當地衛生部門的經驗值得借鑒。應當整合現有的管理經辦資源，統一由一個部門進行管理，減少浪費，降低成本，充分發揮資源優化配置的優勢，提高辦事效率，讓城鄉居民共享社會醫療保險發展成果。

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Abstract：Our country although already established universal coverage of basic medical insurance system，but at the same time，we also see the，because of the historical problems of the system and the security system are very obvious characteristics of fragmentation. Specifically，is the distinction between China's basic medical insurance system for the insured population is in employment，different administrative region and the difference between urban and rural areas for reference，it can obtain the insurance benefits and fund management are huge differences，resulting in unfair phenomenon between the urban and rural medical security，the lack of sustainability. To solve the basic medical insurance system of "duality"，China should promote urban and rural medical insurance system as soon as possible，therefore，will mainly discuss the present situation of basic medical insurance system in the urban and rural，and urban and rural basic medical security system implementation path，and put forward the specific integration framework and suggestions.

Key words：urban；urban and rural basic medical insurance system；urban and rural integration

[責任編輯 王 佳]