病變廣泛的POEMS綜合征

章必成

王先生是湖南省西部山區(qū)某縣的公務(wù)員，自2013年6月起開始出現(xiàn)全身乏力、活動后氣促等不適癥狀，之后癥狀逐漸加重。2014年7月，王先生夫婦踏上了漫漫的求醫(yī)之路。從縣醫(yī)院、市醫(yī)院到省城的大醫(yī)院，王先生先后住院10余次，多次被診斷為肺結(jié)核、糖尿病、慢性蕁麻疹、骨轉(zhuǎn)移癌等，并接受了多種治療。半年時間一晃而過，王先生非但癥狀未見好轉(zhuǎn)，反而陸續(xù)出現(xiàn)了多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、臟器腫大、內(nèi)分泌紊亂和皮膚改變等癥狀或體征。期間，王先生還經(jīng)歷了妻子遭遇車禍、老父親病逝等家庭變故。今年4月，王先生輾轉(zhuǎn)來到廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院。經(jīng)過兩次肋骨活檢、多次骨髓穿刺、無數(shù)次抽血檢查，王先生最終被確診為漿細(xì)胞瘤并發(fā)的POEMS綜合征。之后，王先生接受了化療。目前，上述癥狀均明顯緩解，后續(xù)治療正在進(jìn)行中……

長達(dá)八個月的誤診

由于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直未能確診病因，王先生夫婦于2014年7月第一次來到省城武漢的某大醫(yī)院。胸部CT提示左肺部感染、左側(cè)胸腔積液，左側(cè)第4、5肋骨破壞，右腋窩淋巴結(jié)腫大。為了排除胸部腫瘤，當(dāng)即抽胸水進(jìn)行檢查，但未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；再行右腋窩淋巴結(jié)活檢，提示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。據(jù)此，該院診斷為肺結(jié)核、糖尿病合并周圍神經(jīng)病變，并給予診斷性抗結(jié)核治療及降糖治療。

王先生遵醫(yī)囑回家自服抗結(jié)核藥物治療。但服藥一個多月后，出現(xiàn)全身皮膚瘙癢難耐，遂就診于當(dāng)?shù)厥兄行尼t(yī)院，被診斷為慢性蕁麻疹、皮膚瘙癢癥，并接受抗過敏治療。但經(jīng)過3個月的治療后，王先生的過敏癥狀并無好轉(zhuǎn)，而且再次出現(xiàn)胸水，并逐步出現(xiàn)雙下肢麻木、水腫等不適癥狀，導(dǎo)致跛行。

在治療無效的情況下，2015年1月，王先生來到省城某結(jié)核病防治院就診。在又一輪全身檢查的基礎(chǔ)上，該院行胸膜活檢術(shù)，但病理報告為慢性炎癥改變。據(jù)此，該院建議患者繼續(xù)行抗結(jié)核治療。在此期間，王夫人在陪其看病的途中遭遇車禍。王先生一邊忍受病痛的折磨，一邊還要照顧住院的妻子，度過了一個痛苦的春節(jié)。

2015年春節(jié)剛過，王先生輾轉(zhuǎn)來到廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院。PET-CT檢查提示左側(cè)第4、5肋骨原發(fā)性惡性腫瘤（骨髓瘤可能）并左側(cè)胸膜受侵、左側(cè)胸腔積液、肝脾腫大等。之后，王先生又接受了多種檢查。肋骨病灶穿刺活檢不但未見漿細(xì)胞腫瘤，反而懷疑有骨轉(zhuǎn)移癌可能。兩次查血均提示微量M蛋白血癥，但又不夠漿細(xì)胞腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩次骨髓穿刺+活檢均未見腫瘤細(xì)胞。腰穿無明顯異常。先后請了多個科室反復(fù)會診，雖各有懷疑但又無法確診；胸外科醫(yī)生提出開胸探查，但患者及其家屬直接拒絕。至此，診斷完全陷入僵局。期間，因父親病逝，王先生只好中斷檢查，回家料理父親的后事。

艱難的確診

2015年3月底，王先生再次回到廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院。管床醫(yī)生在大量查閱文獻(xiàn)之后，認(rèn)為患者的癥狀符合POEMS綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.多發(fā)性周圍神經(jīng)病變（P）：王先生早在2014年就診斷為周圍神經(jīng)病變，只是病因被誤診為糖尿病。在疾病的進(jìn)展過程中，周圍神經(jīng)炎的癥狀逐漸加重，直至出現(xiàn)跛行。神經(jīng)內(nèi)科查體提示王先生四肢無力、雙下肢襪套樣感覺減退，運動障礙重于感覺障礙，且由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行性發(fā)展，下肢重于上肢，雙下肢腱反射消失。肌電圖檢查提示廣泛重度周圍神經(jīng)病變，運動及感覺神經(jīng)均受累。

2.臟器腫大（O）：早在2014年8月，CT發(fā)現(xiàn)王先生右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；之后在2015年3月，王先生又被PET-CT診斷為肝、脾腫大。

3.內(nèi)分泌紊亂（E）：王先生曾因糖耐量異常被誤診為糖尿病，但是一直沒有確診。此次住院，醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)王先生雙側(cè)乳房輕度發(fā)育。追問病史，王先生雖然50出頭，但是已經(jīng)3年沒有性生活，是典型的性欲減退。此外，王先生甲狀腺功能檢查提示甲減，性激素檢查提示雌激素水平明顯升高。

4.出現(xiàn)M蛋白（M）：在住院期間，兩次查血均見微量M蛋白血癥，而且均為λ輕鏈升高，κ輕鏈減少。

5.皮膚改變（S）：王先生最開始為雙下肢皮膚變黑、增粗、增厚且伴有水腫，后來逐漸出現(xiàn)胸背部、腹壁皮膚水腫，最后又出現(xiàn)顏面部皮膚水腫。

6.骨病變：早前的CT及后來的PET-CT均發(fā)現(xiàn)左側(cè)第4、5肋骨病變。

為了找到診斷POEMS綜合征的最關(guān)鍵證據(jù)，醫(yī)生再次建議行肋骨病灶穿刺活檢。在王先生接受了第二次活檢后，等待檢查結(jié)果期間，考慮到王先生的痛苦和希望接受治療的迫切性，經(jīng)過與患者及其家屬的充分溝通，醫(yī)生大膽地為王先生進(jìn)行了小劑量的激素診斷性治療。治療后患者的前述癥狀明顯改善。此時，病理結(jié)果終于確診為漿細(xì)胞瘤。

認(rèn)識POEMS綜合征

POEMS綜合征是一系列臨床癥狀的總稱，而非一個獨立的疾病診斷。主要見于漿細(xì)胞瘤，也可見于多發(fā)性骨髓瘤。也有專家認(rèn)為POEMS綜合征是一種獨立的漿細(xì)胞病。POEMS綜合征非常少見，誤診率高，致殘率高，中位生存期僅約5～7年。

POEMS綜合征的主要表現(xiàn)包括周圍神經(jīng)病變、臟器腫大、內(nèi)分泌紊亂、M蛋白和皮膚改變等異常，還包括胸腹水、硬化性骨病或溶骨性改變，其病變幾乎累及了體內(nèi)所有系統(tǒng)，即便是大醫(yī)院，也不容易得出正確診斷。因此，對有不明原因的上述癥狀者，至少要進(jìn)行肌電圖、免疫蛋白電泳、內(nèi)分泌檢測、骨穿、骨病灶活檢等檢查，以明確診斷，避免誤診。

雖然POEMS綜合征是血液系統(tǒng)疾病，但由于早期表現(xiàn)并不典型，所以患者往往會就診于血液科之外的其他科室。據(jù)不完全統(tǒng)計，很多患者曾被誤診為慢性格林巴利綜合征、周圍神經(jīng)病、結(jié)核性胸膜/腹膜炎、特發(fā)性男性乳腺發(fā)育、糖尿病及其導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變、原發(fā)性甲減、慢性肝炎、阿狄森病、慢性腎炎等，誤診時間約6～26月不等。

POEMS綜合征的治療包括全身化療和局部放療。全身化療的有效方案包括馬法蘭聯(lián)合地塞米松、來那度胺（或沙利度胺）聯(lián)合地塞米松、沙利度胺聯(lián)合硼替佐米等。局部放療主要針對孤立的被破壞的骨頭。自體造血干細(xì)胞移植是無嚴(yán)重臟器功能不全的POEMS綜合征患者的一線治療選擇。endprint