新生兒缺血缺氧性腦病相關危險因素的分析

朱文標

(浙江省紹興市上虞婦幼保健院，浙江 紹興312300)

新生兒缺血缺氧性腦病相關危險因素的分析

朱文標

(浙江省紹興市上虞婦幼保健院，浙江 紹興312300)

目的 探討新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)發生的相關危險因素。方法 回顧性分析紹興市上虞婦幼保健院2008年1月至2013年1月收治的350例HIE患兒臨床資料，另選取同期順產的200例非HIE高危新生兒作為對照組，應用單因素分析和Logistic回歸分析篩選HIE發生的相關危險因素。結果 多因素Logistic回歸顯示分娩前因素只有妊娠期糖尿病與HIE相關(RR=1.43，95%CI：1.08～2.12，P<0.05)，其他HIE獨立預測因素均為分娩期因素，即羊水糞染、肩先露、臍帶繞頸、產程延長、胎心監護異常、器械助產、急診剖宮產、1min Apgar<3分和5min Apgar<5分(RR值分別為1.97、6.31、2.26、1.84、2.41、1.91、1.21、17.48和20.07，95%CI分別為1.38～3.67、3.44～12.42、1.52～5.20、1.09～4.65、1.14～5.96、1.24～4.77、1.04～2.39、8.21～174.26和7.26～164.28，均P<0.05)。結論 新生兒HIE與母體、胎兒等多種因素相關，其中分娩期是關鍵，其他因素通過影響分娩期因素起作用。

缺血缺氧性腦病；新生兒；危險因素；Logistic回歸分析

新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)是指圍產期由于各種因素使得新生兒腦部缺氧，血流量減少而導致腦損傷[1]，其病理生理改變主要是缺氧引起中樞能量代謝障礙。由于新生兒大腦尚未發育成熟，神經元對缺血缺氧極為敏感，因此HIE是威脅新生兒身心健康的主要疾病之一。研究顯示，新生兒HIE是導致小兒腦癱的重要因素[2]。探討HIE的危險性因素，對減少圍產期死亡率、降低腦癱發生和及早治療至關重要，通常認為新生兒宮內窘迫是導致HIE的主要因素，近些年來研究發現分娩期諸多因素與HIE關系更密切[3]。為進一步探索各因素與HIE的關系，本文對近年來紹興市上虞婦幼保健院新生兒病例進行匯總分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將浙江省紹興市上虞婦幼保健院2008年1月至2013年1月收治的350例HIE患兒的作為病例組，所有病例均滿足中華醫學會兒科分會新生兒學組擬定的HIE診斷標準[4]，另選取同期非HIE高危新生兒200例作為對照組，回顧性分析兩組臨床資料。

1.2 資料收集

參照有關教材及既往文獻，搜集可能引發HIE的因素29項，包括4個方面：①母體因素：年齡<20歲、年齡≥35歲、神經系統疾病家族史和孕前高血壓、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、既往流產史、不孕不育治療史共8項；②孕期因素5項：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、陰道出血、全身或局部感染和初產；③胎兒因素4項：新生兒體重2項(<1 500g或>4 000g)、男性和雙胎；④分娩期因素：人工破膜、羊水糞染、肩先露、臍帶繞頸、產程延長、胎心監護異常、器械助產、擇期剖宮產、急診剖宮產、使用催產素、1min Apgar評分<3分和5min Apgar評分<5分。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對所有數據進行處理，危險因素組間比較采用單因素分析及逐步Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒臨床資料比較

兩組新生兒的體重、性別和孕齡等基本資料組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒的臨床資料比較

2.2 單因素分析

母體因素中的年齡<20歲和不孕不育治療史，孕期因素中的妊娠期糖尿病和初產，胎兒因素中的雙胎，分娩期因素中的羊水糞染、肩先露、臍帶繞頸、產程延長、胎心監護異常、器械助產、急診剖宮產、1min Apgar評分<3分和5min Apgar評分<5分，共14個因素是HIE相關危險因素(均P<0.05)，進入多因素Logistic回歸分析，見表2至表5。

表2 母體因素組間比較

表3 孕期因素組間比較

表4 胎兒因素組間比較[n(%)]

表5 分娩期因素組間比較[n(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析

以單因素分析的14個因素作為自變量，HIE作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果表明妊娠期糖尿病、羊水糞染、肩先露、臍帶繞頸、產程延長、胎心監護異常、器械助產、急診剖宮產、1min Apgar<3分、5min Apgar<5分是HIE獨立預測因素(均P<0.05)，年齡<20歲、不孕不育治療史、初產和雙胎相關性較低(均P>0.05)，見表6。

表6 兩組危險因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 缺血缺氧性腦病治療現況

HIE是新生兒窒息、缺氧所致的嚴重并發癥，因新生兒腦部發育尚未成熟，對缺血、缺氧等因素較為敏感，所以HIE對新生兒生命安全構成嚴重威脅。隨著醫學理論技術的發展和新生兒救治水平的不斷提高，目前新生兒HIE病死率已呈下降趨勢，伴隨而來的是由窒息所導致的腦損傷及腦癱、精神發育遲滯、學習障礙、癲癇等后遺癥發生率的大幅度提高[5]。對于HIE目前尚無公認的特效治療方法，學界先后提出的高壓氧、促紅細胞生成素、納洛酮以及神經干細胞移植等治療方法都已被悉數否定[4]，因此探索行之有效的早期干預措施，從高危因素的預警作用入手，已成為所面臨的重要臨床課題。

3.2 分娩期因素對缺血缺氧性腦病發生的意義

缺氧是HIE發病的核心，其中圍產期窒息是最主要的病因，任何產前、產時和產后引起缺氧缺血的因素都可能導致胎兒窘迫及新生兒窒息[1]。在本組研究中，進入Logistic回歸分析方程的羊水糞染、肩先露、臍帶繞頸、產程延長、胎心監護異常、器械助產、急診剖宮產、1min Apgar<3分和5min Apgar<5分等因素均為缺氧的促進因素和直接表現，與相關報道基本吻合[6]。

目前國內外大多數研究都表明孕期因素與HIE相關，有學者認為HIE在孕期就已經開始。但從本研究的結果分析，正常組和HIE組孕期不良因素均為普遍現象，只是HIE組稍偏高。單因素分析中孕期因素很多與HIE相關，但Logistic回模型中只有妊娠期糖尿病是獨立危險因素，這是因為很多孕期因素是分娩期不良事件的促發因素，會提高胎兒缺血缺氧的發生概率，但這些因素并不能單獨引起HIE，其增加分娩期并發癥已經在很多研究中得到了證實[7-8]。Milsom等[9]在早期就提出了類似的假設，其納入了227例新生兒窒息病例，以Apgar評分和酸中毒作為衡量指標(兩指標常用于新生兒窒息評價)，在排除麻醉因素、先天性因素后，只有1個孕期因素(婚姻狀況)與低Apgar評分相關，其他6個均為分娩期因素，將其中75例確診為HIE的患兒進行單獨分析，只有胎心監護異常、羊水糞染和剖宮產史屬于危險因素。以臍帶血pH<7.0為終點指標則有7個相關因素，其中分娩期因素占4個。一般認為HIE起因于新生兒窒息，兩者的危險因素應該是一致的，因此很多學者都認為分娩期因素才是HIE主要的或者是促進因素[9-10]。

3.3 預防缺血缺氧性腦病待解決的問題

雖然分娩期危險因素在正常新生兒和HIE組有明顯差異，學界依然無法減少HIE的發生，本文總結國內外研究后認為有幾個問題期待解決：①即使目前胎兒監護設備已經非常先進，依然無法確切了解胎兒在分娩時的真實情況；②醫療護理水平的提高有助于減少圍產期并發癥的發生，但分娩期危險因素和HIE的聯系尚不能認為是護理不當引起的，有研究表明改善分娩護理標準反而引起HIE和圍產期死亡上升[11]；③雖然大量的數據均表明分娩期因素與HIE高度相關，但仍然無法解釋為什么只有部分患兒發病，這可能與某些人群的基因易感性相關，Harteman等[12]發現亞甲基四氫葉酸還原酶純合子基因型的新生兒發生HIE的幾率大大增加，而胎盤和宮內感染等因素也應該得到更多關注[13]。

[1]Massaro A N,Jeromin A,Kadom N,etal.Serum biomarkers of MRI brain injury in neonatal hypoxic ischemic encephalopathy treated with whole-body hypothermia:A pilot study[J].Pediatric Critical Care Mdicine,2013,14(3):310-317.

[2]Buonocore G,Perrone S, Turrisi G,etal.New pharmacological approaches in infants with hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Current Pharmaceutical Design, 2012,18(21): 3086-3100.

[3]Martinez-Biarge M,Diez-Sebastian J,Wusthoff C J,etal.Antepartum and intrapartum factors preceding neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Pediatrics,2013,132(4):e952-e959.

[4]衛生部新生兒疾病重點實驗室,復旦大學附屬兒科醫院,《中國循證兒科雜志》編輯部,等.足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南(2011標準版)[J].中國循證兒科雜志,2011,6(5):327-335.

[5]邵肖梅,周文浩．我國新生兒缺氧缺血性腦病診療存在的問題及建議[J].中華兒科雜志,2008,46(9): 641-643.

[5]邵肖梅,周文浩.我國新生兒新生兒缺氧缺血性腦病診療存在的及建議問題[J].中華兒科雜志,2008,46(9):641-643．

[6]石曉東,陶少華,李秋平,等.廣東省新生兒缺血缺氧性腦病發病率調查及危險因素分析[J].中華神經醫學雜志,2008,7(1):42-45,50.

[7]Burnsed J, Quigg M, Zanelli S,etal.Clinical severity, rather than body temperature, during the rewarming phase of therapeutic hypothermia affect quantitative EEG in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy[J].Journal of Clinical Neurophysiology,2011,28(1):10-14.

[8]Tikkanen M.Placental abruption:Epidemiology,risk factors and consequences[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2011,90(2):140-149.

[9]Milsom I,Ladfors L,Thiringer K,etal.Influence of maternal, obstetric and fetal risk factors on the prevalence of birth asphyxia at term in a Swedish urban population[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(10):909-917.

[10]Locatelli A,Incerti M,Paterlini G,etal.Antepartum and intrapartum risk factors for neonatal encephalopathy at term[J].Am J Perinatol,2010,27(8):649-654.

[11]Draycott T, Sibanda T, Owen L,etal.Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? [J].BJOG,2006,113(2):177-182.

[12]Harteman J C,Groenendaal F,Benders M J,etal.Role of thrombophilic factors in full-term infants with neonatal encephalopathy[J].Pediatr Res,2013,73(1):80-86.

[13]Shalak L F, Perlman J M. Infection markers and early signs of neonatal encephalopathy in the term infant[J].Ment Retard Dev Disabil Res Rev,2002,8(1):14-19.

[專業責任編輯：艾 婷]

Related risk factors of neonatal hypoxic ischemia encephalopathy

ZHU Wen-biao

(MaternityandChildCareHospitalofShangyuDistrict,ZhejiangShaoxing312300,China)

Objective To investigate the relevant risk factors of hypoxic ischemia encephalopathy (HIE). Methods Retrospective study was conducted on clinical data of 350 neonates with HIE treated in Maternity and Child Care Hospital of Shangyu District during the period of January 2008 to January 2013. Another 200 neonates without high risk of HIE were selected as control group. Risk factors of HIE were analyzed and screened by single factor analysis and Logistic regression analysis.Results Univariate Logistic analysis showed that only gestational diabetes was correlated with HIE before delivery (RR=1.43,95%CI：1.08-2.12,P<0.05), and that other independent predictive factors were intrapartum complications, including meconium-stained amniotic fluid, shoulder dystocia, tight nuchal cord, prolonged labor, abnormal fetal heart rate, instrumental delivery, emergency cesarean section, 1min Apgar<3 and 5min Apgar<5 (RRvalue was 1.97, 6.31, 2.26, 1.84, 2.41, 1.91, 1.21, 17.48 and 20.07,95%CI:1.38-3.67, 3.44-12.42, 1.52-5.20, 1.09-4.65,1.14-5.96,1.24-4.77,1.04-2.39,8.21-174.26 and 7.26-164.28, respectively, allP<0.05). Conclusion Maternal, fetal and other factors are correlated with neonatal HIE. Delivery is the key, and other factors play a role by influencing intrapartum complications.

hypoxic ischemic encephalopathy (HIE); neonates; risk factors; Logistic regression analysis

2014-07-24

朱文標(1967-)，男，副主任醫師，主要從事新生兒疾病的臨床診療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.010

R722.1

A

1673-5293(2015)02-0196-03