瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰影響及并發(fā)癥分析

王 進(jìn)，朱玉香

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 211100)

瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰影響及并發(fā)癥分析

王 進(jìn)，朱玉香

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 211100)

目的 探討瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的影響及并發(fā)癥情況。方法 選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院2010年4月至2013年6月收治的瘢痕子宮再次妊娠孕婦160例，行再次剖宮產(chǎn)；選擇同期初次剖宮產(chǎn)孕婦160例進(jìn)行對(duì)照研究，分析瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響。結(jié)果 瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間顯著高于對(duì)照組(t值分別為5.843、6.494、3.961，均P<0.05)，而切口甲級(jí)愈合率顯著低于對(duì)照組(χ2=3.983，P<0.05)。兩組新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.034，P>0.05)，且新生兒窒息和感染情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.196、0.904，均P>0.05)。但術(shù)后觀察顯示再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血、胎盤植入、盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于初次剖宮產(chǎn)組(χ2值分別為4.214、3.865、16.483，均P<0.05)。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)并發(fā)癥明顯增多，尤其對(duì)產(chǎn)婦影響較大，臨床應(yīng)加強(qiáng)剖宮產(chǎn)指征的控制，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠要慎重選擇剖宮產(chǎn)，以減少再次剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

瘢痕子宮；妊娠；分娩方式；母嬰結(jié)局；并發(fā)癥

近年來(lái)，由于社會(huì)因素的影響以及剖宮產(chǎn)指征的放寬，臨床剖宮產(chǎn)率逐年升高，文獻(xiàn)報(bào)道部分基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高達(dá)70%～80%[1]。大量的剖宮產(chǎn)導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率明顯增高，瘢痕子宮再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇已經(jīng)成為臨床產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。瘢痕子宮再次妊娠時(shí)多數(shù)產(chǎn)婦或家屬傾向于直接行剖宮產(chǎn)，而由于陰道試產(chǎn)存在子宮瘢痕壁破裂的潛在危險(xiǎn)，臨床醫(yī)師在處理此類產(chǎn)婦時(shí)也盡量選擇了剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下，同時(shí)再次剖宮產(chǎn)很可能產(chǎn)婦盆腹腔粘連，影響產(chǎn)后生活質(zhì)量[2]。本資料選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院收治的瘢痕子宮再次妊娠患者，分析再次剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院婦產(chǎn)科2010年4月至2013年6月收治的瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)孕婦160例為研究對(duì)象，年齡22～41歲，平均26.5±2.7歲，孕次2～5次，平均3.2±0.8次，產(chǎn)次1～3次，平均1.8±0.5次，孕周36～40周，平均38.2±1.5周。產(chǎn)婦距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～6年，上次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)，前次剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素102例，胎兒宮內(nèi)窘迫35例，臀位8例，前置胎盤5例。選擇同期初次剖宮產(chǎn)孕婦160例為對(duì)照組，年齡21～36歲，平均25.0±3.5歲，孕次1～4次，平均2.3±1.0次，產(chǎn)次0～2次，平均1.3±0.2次；孕周36～41周，平均38.6±1.2周，兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、孕周等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)

分析瘢痕子宮再次妊娠孕婦剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局，觀察新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息或(和)新生兒感染情況，觀察孕婦產(chǎn)后出血、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒情況比較

兩組新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息和感染情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦情況比較

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，而切口甲級(jí)愈合率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥情況比較

術(shù)后觀察顯示再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血、胎盤植入、盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于初次剖宮產(chǎn)組(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦情況比較

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增高，臨床瘢痕子宮再次妊娠孕婦也逐漸增多，瘢痕子宮孕婦再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)，危及母嬰安全，目前瘢痕子宮再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇已經(jīng)成為臨床產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。受“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”觀點(diǎn)的影響，加之臨床醫(yī)師對(duì)陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂的擔(dān)心，遇到瘢痕子宮再次妊娠孕婦時(shí)多傾向于選擇剖宮產(chǎn)[3]，但是再次剖宮產(chǎn)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求較高，也存在羊水栓塞術(shù)和術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，并且再次手術(shù)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成創(chuàng)傷，容易導(dǎo)致盆腹腔粘連，影響產(chǎn)婦遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[4]。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)并發(fā)癥

目前隨著產(chǎn)科檢查、監(jiān)測(cè)及產(chǎn)后處理技術(shù)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后子宮一般愈合良好，并且產(chǎn)婦分娩監(jiān)測(cè)及各種危急情況的處置方案已經(jīng)比較成熟，這為瘢痕子宮再次妊娠時(shí)試行陰道分娩提供了條件[5]。國(guó)外有學(xué)者研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生率與上次剖宮產(chǎn)的術(shù)式有關(guān)，子宮經(jīng)典切口或T形切口者，子宮破裂率較高為4%～9%；而子宮下段橫切口患者子宮破裂率很低，僅為0.1%～1.5%[6-7]。目前子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)式在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用，子宮破裂情況已經(jīng)很少見，這也為瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)提供了有利條件。由此可見在現(xiàn)有條件下，單純的瘢痕子宮并不是再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，臨床產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)分娩選擇方式進(jìn)行重新評(píng)價(jià)[8-9]。

研究顯示瘢痕子宮再次妊娠時(shí)行再次剖宮產(chǎn)的益處主要是避免子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)以及待產(chǎn)過(guò)程中的緊急剖宮產(chǎn)情況，減少嚴(yán)重并發(fā)癥及產(chǎn)婦病死情況的發(fā)生；但是也存在手術(shù)并發(fā)癥及新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生的可能[10]。有學(xué)者報(bào)道顯示，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)組新生兒窒息及感染發(fā)生率明顯高于陰道分娩組，而產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、住院時(shí)間明顯高于陰道分娩組，提出瘢痕子宮陰道分娩可以獲得良好的母嬰結(jié)局，而再次剖宮產(chǎn)存在明顯的不利因素和風(fēng)險(xiǎn)[11]。本文研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)組與初次剖宮產(chǎn)組新生兒結(jié)局均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，而相對(duì)于首次剖宮產(chǎn)組，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增多，并且產(chǎn)后出血、胎盤植入、盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高(均P<0.05)，由此可見再次剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的影響較大，容易導(dǎo)致各種產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

3.3 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的指征

瘢痕子宮再次妊娠符合陰道試產(chǎn)條件者，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可嘗試進(jìn)行陰道分娩，并且有學(xué)者提出瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的指征：①上次剖宮產(chǎn)應(yīng)為子宮下段橫切口術(shù)式，且術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染情況；②分娩前超聲提示子宮瘢痕壁厚度達(dá)2～4 mm；③分娩前未出現(xiàn)瘢痕子宮以外的其他剖宮產(chǎn)指征；④宮頸成熟良好，無(wú)頭盆不稱、胎位異常等；⑤本次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上；⑥具備良好的監(jiān)護(hù)和手術(shù)條件，隨時(shí)準(zhǔn)備試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)[12-13]。但本研究未進(jìn)行瘢痕子宮陰道分娩的研究，關(guān)于其安全性和可行性需要進(jìn)一步臨床實(shí)踐證實(shí)。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)并發(fā)癥明顯增多，尤其對(duì)產(chǎn)婦影響較大，臨床應(yīng)加強(qiáng)剖宮產(chǎn)指征的控制，盡量減少瘢痕子宮再次妊娠情況；對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠要慎重選擇剖宮產(chǎn)，以減少再次剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Influence of uterine scar re-pregnancy caesarean section on maternal and neonatal outcomes and its complications

WANG Jin, ZHU Yu-xiang

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,JiangningAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuNanjing211100,China)

Objective To investigate the influence of uterine scar re-pregnancy caesarean section on maternal and neonatal outcomes and its complications. Methods From April 2010 to June 2013 160 cases of women with uterine scar re-pregnancy hospitalized in Jiangning Affiliated Hospital of Nanjing Medical University were selected, and they underwent caesarean section. Another 160 pregnant women undergoing initial cesarean in corresponding period were selected for control study. The influence of repeated caesarean section on maternal and neonatal outcomes was analyzed.Results The operation time, intrapartum hemorrhage, hospitalization time of re-caesarean group were significantly more than the control group (tvalue was 5.843, 6.494 and 3.961, respectively, allP<0.05), but class A healing rate of incision was significantly lower than the control group (χ2=3.983,P<0.05). The Neonatal Apgar scores of two groups were not significantly different (t=0.034,P>0.05), and there were no significant differences in neonatal asphyxia and infection rate between two groups (χ2value was 0.196 and 0.904, respectively, bothP>0.05). But the incidence of postpartum hemorrhage, placenta accrete and pelvic adhesions of re-caesarean group was significantly higher than the control group (χ2value was 4.214, 3.865 and 16.483, respectively, allP<0.05).Conclusion Complications caused by re-caesarean in uterine scar re-pregnancy women increase, and they have large impact on mothers. Clinical indications for cesarean section should be controlled in order to control uterine scar re-pregnancy. And for uterine scar re-pregnancy women, cesarean section should be selected carefully to reduce long-term complications of cesarean section.

uterine scar; pregnancy; delivery modes; maternal and neonatal outcomes; complications

2014-07-03

王 進(jìn)(1972-)，女，主治醫(yī)師，主要從事高危產(chǎn)科方面的工作。

朱玉香，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.047

R714.3

A

1673-5293(2015)02-0304-03