潛伏的水病

王元元

在高彥輝辦公室外悠長的走廊上，懸掛著多幅全國各類地方病的分布地圖，地圖上的綠色區域代表已控制病區、紅色區域代表未控制病區。多數地圖中，紅色區域明顯多于綠色區域。作為中國疾控中心地方病控制中心地氟病防治研究所所長，幾十年的朝夕相對令他閉上眼睛也能背得出地圖上的內容。

和彩色地圖搭配的是黑白色調的病人照片。照片的主角多為老人和兒童，內容幾乎一致：呆滯的眼神、殘缺的牙齒、畸形的骨頭、消瘦的身軀。

“這就是飲水型氟中毒的典型癥狀。”高彥輝指著地圖告訴《瞭望東方周刊》，僅這一類地方病就已覆蓋全國28個省份的1137個縣，受威脅人口高達8728萬，相當于四川全省人口總數。

這還只是冰山一角。公開資料顯示，中國目前列入國家重點防治的地方病有7種，分布在全國31個省份，受威脅人口多達4億。

不過，情況正在好轉。

國家衛計委在2014年向國務院報送的《全國地方病防治“十二五”規劃中期執行情況報告》顯示，飲水型氟中毒、飲水型砷中毒、水源性高碘甲狀腺腫三大水病的防治均取得積極進展，其中飲水型氟中毒治理的受益人口已達6600多萬。

盡管如此，高彥輝仍坦言，“任務很重，壓力很大。”

水氟病區：分布最廣

在距離哈爾濱兩百公里外的吉林省乾安縣，因水致病表現得尤為突出。該縣在上世紀60年代曾流行一種兒童牙齒殘缺、老人駝背癱瘓的怪病，后被證實是飲水中氟含量超標所致。作為全國較早發現的飲水型氟中毒重病區，乾安高達86%的區域、71%的人口受此影響。

多年的研究發現，飲水型氟中毒最典型的癥狀是氟斑牙和氟骨癥，病情嚴重者會出現骨頭畸形、癱瘓等癥狀。也正因此，該病在發現之初曾引發業內震驚，并受到國家高層關注。

其實，早在乾安發現飲水型氟中毒之前，國內關于這類疾病的記載就已出現。1930年，外國傳教士Anderson等人報告了北京、太原附近共計507例牙齒斑釉的調查結果，這是國內已知關于地方性氟中毒（以下簡稱地氟病）流行病學的最早報道。

1935年，國內牙科醫生周大成在遼寧湯崗子、熊岳、興城等溫泉地區開展氟斑牙調查，發現當地小學生的氟斑牙患病率高達80%以上;1946年，外國人Lyth報告在貴州威寧臨近云南昭通的地方有氟中毒病區，氟斑牙檢出率為72.3%，有典型氟骨癥患者。

新中國成立后的50年代，國內學者在一些地區開展了地氟病流行病學調查，如醫學專家江惠貞報告的北京小湯山2000余人因飲水中氟含量過高導致氟斑牙情況等。

到了上世紀60年代中期，國內地氟病病例報告不斷增多，更多的病區也開始被發現。吉林省乾安縣就是這一時期被發現并確認為飲水型氟中毒病區的。吉林省也于上世紀70年代在全省范圍內開展了地氟病普查工作，發現11個縣市存在地氟病。隨后，飲水型氟中毒病區在國內被陸續發現。

按照國家標準的要求，大型集中式供水水氟含量不能超過1.0mg/L，小型或分散式供水水氟含量不能超過1.2mg/L。高彥輝所在的全國地方病控制中心曾在2005～2008年對全國范圍內尚未實施改水的村進行高氟水篩查，結果發現3.7萬多個村水氟含量超標，其中水氟含量大于4mg/L的有2160個村，這類區域也被界定為飲水型氟中毒的重病區。

“黑龍江吉林有些地方的水氟含量能高達17mg/L，超標16倍。”高彥輝說，隨著水氟含量的增加，發病率也隨之提高。以氟斑牙為例，水氟含量超過4mg/L時，患病率就會達到70%，甚至達到100%。

公開資料顯示，全球超過2億人飲用氟含量超標的水，其中約8000萬人在中國，中國已經成為全球受飲水型氟中毒危害最嚴重的國家。高彥輝說，中國的飲水型氟中毒病區主要分布在華北平原、松嫩平原、河套平原一帶，其中河南因人口眾多、區域分布廣而病情最嚴重。

本刊記者獲得的內部資料顯示，截至2013年底，飲水型氟中毒病區分布于全國28個省份和新疆生產建設兵團的101434個村，其中重病區占9%，氟斑牙和氟骨癥病人高達2094萬。

福建省天臺縣平橋鎮疊石村，氟石儲量較大，雖然知道氟水有害，但村民仍然得從水井里直接打水洗衣、做飯

飲水型砷中毒：曾被低估

就在飲水型氟中毒被大規模發現的20年后，相關部門于1980年在新疆奎屯市車排子農墾區發現了飲水型砷中毒病區，這在中國是首次發現。根據當時的資料，該地水砷含量均值為0.75mg/L，砷中毒患病率為46.4%，病區涉及204個生產連隊，受威脅人口約14萬。

此后，內蒙古、山西等地也陸續發現飲水型砷中毒病區。按照最新頒布的《生活飲用水衛生標準》（GB5749-2006），飲用水中砷含量不能超過0.01mg/L。而在該標準頒布實施的2007年以前，國內飲用水執行的標準是水砷含量不超過0.05mg/L。也就是說，按照現行標準，當時的很多砷含量合格地區也是超標區。這就意味著中國飲水型砷中毒的病區曾被低估。

2003年，中國疾控中心與中國地方性砷中毒分布調查協作組聯合發布了一份《中國地方性砷中毒分布調查報告》。報告顯示，飲水型砷中毒病區分布在全國8省40個縣區的1047個村，受影響人口高達234萬，高砷暴露人口達52萬。其中內蒙古為最嚴重的飲水型砷中毒病區，受影響人口高達103萬，高砷暴露人口達41萬，占全國的79%。

報告還顯示，中國水砷含量最高的地區為內蒙古和山西，分別達到1.86mg/L與0.783mg/L。不過，當時執行的是舊版國標0.05mg/L的標準。如果按照0.01mg/L的新標準，當時在高危地區中排名最末的北京順義地下水砷含量也超標10倍，而排名第一的內蒙古更是超標185倍。

2005年，中國疾控中心推測，全國有1470萬人生活在水砷超標地區，其中560萬人生活在高危地區。

本刊記者獲得的內部資料顯示，截至2013年底，飲水型砷中毒病區分布在全國13個省和新疆生產建設兵團的131個縣、病區人口約60萬，且在全國14個省發現生活飲用水砷含量超標，受威脅人口約為143萬。另外，全國有1960個村為高砷區，受威脅人口達到120萬。

水源性高碘病：8年未變的數字

與飲水型砷中毒同時被發現的另一類較少進入公眾視野的“水病”是水源性高碘甲狀腺腫。該病最早于1978年在河北省渤海灣海濱被發現;之后的1979～1986年，醫學專家經過廣泛的流行病學調查，最終確定這種地方性甲狀腺腫的病因是水中碘含量過高。

按照中國標準，成人每天碘的生理需求量為120～150μg，孕婦或乳母為200～250μg，嬰幼兒為20～30μg，兒童為50～80μg，青少年為160～200μg。這些足量的碘通過食物、水進入人體，其中只有少部分為甲狀腺攝取，大部分經腎臟排出。一旦碘攝入量過多就會引發甲狀腺腫大。

2005年，相關部門曾在全國范圍內開展水源性高碘病區調查。結果顯示，全國有129個縣的734個鄉鎮為病區，其中水碘含量在150～300μg/L的地區有488個鄉鎮、水碘含量超過300μg/L的地區有246個鄉鎮，總共受影響人口達到3098萬。

而本刊記者獲得的最新數據顯示，目前中國水源性高碘甲狀腺腫病區仍分布在9個省的115個縣，受威脅人口約3000萬，這一數字與8年前相差無幾。

水病治理：資金和管理是關鍵

水病的治理與發現幾乎同步。

1964年，乾安打成國內第一眼防氟改水井，嘗試通過改水的方式治理氟中毒。改水也自此成為“水病”防治最有效、應用范圍最廣的治理手法，沿用至今。

1977年，黨中央把地氟病正式列為國家重點防治地方病，不僅要求各地查明飲水型地氟病病區分布范圍和病情狀況，而且確定了以改水降氟為主的防病措施。

2000年以后國家開始逐漸加大對水病防治的資金投入。2001年，當時的衛生部、國家發改委、水利部等部門利用國債資金設立地方性氟（砷）中毒改水項目，共投入8.5億元資金解決西部8省及吉林、山西、新疆生產建設兵團氟砷病區居民飲水問題，使371.63萬人受益。

2005年，國家正式啟動中央補助地方公共衛生專項資金地方病防治項目，每年投入數億元對包括三大水病在內的地方病進行治理，內容包括病情調查、防治措施落實、病人治療、健康教育、人員培訓等多方面。

河南省沁陽市地下水含氟超標嚴重，政府計劃到2020年分批逐年予以解決。圖為沁陽市柏香鎮東鄉一街村民喝上深水井的“安全水”

“十一五”期間，國家投資了1053億元實施農村飲水安全工程建設項目，重點解決了水氟含量大于2mg/L、砷含量大于0.05mg/L的氟砷超標地區的農村安全飲水問題;“十二五”期間，國家繼續投資1555億元，解決2.9億農村人口飲水安全問題，其中就包括所有地方性氟中毒病區。

盡管如此，對于地方政府而言，水病治理仍面臨著資金不足的困境。以乾安為例，一口改水井的初期投資（包括打井、管道鋪設）最高達110萬元，最低也需20萬元，平均每口改水井需投資40萬～50萬元。

按照王成海的說法，這筆資金中有70%來自中央飲水安全專項資金，其余的30%由省級政府和群眾自籌。但從他提供給本刊記者的一份改水工程投資報告不難看出，資金分配不均的情況非常普遍。該縣奈字井改水工程總投資59.23萬元，其中中央撥付18.1萬元，省級撥付22.34萬元，群眾自籌18.79萬元。

在高彥輝看來，這是各地面臨的一個普遍現狀，“嚴重的病區大多也是貧困地區，基層政府根本無力進行地方病防控，只能依靠上級撥款進行改水，更別說群眾自己出錢改水了。”

他舉例說，山西某地國家投資建了改水工程，管道也鋪設到了村口，但就是進不了每家每戶，“因為到各家的管道要村民自己掏錢鋪設，而村民沒錢。”

更令人費解的是，某些地方為了一己私利，竟然企圖利用病情騙取國家資金。高彥輝說，河南某縣屬于病區，經過多年治理已取得良好成效，但在上報時卻刻意夸大病情。當地疾控中心負責人表示縣里領導要求這么寫，以爭取中央資金，后來在該負責人堅持下才被改正。

一位要求匿名的地方病研究專家告訴本刊記者，水病防控另一個為人詬病的地方是多部門分工帶來的混亂。按照中央部署，衛計委、水利部、財政部、發改委分別負責改水工程的前期調查、選址施工、財政撥付、項目審批。

這個體系中，理應在水病防控體系中扮演“前鋒”角色的衛生部門并不占據主動權，只能被動配合——改水工程中最關鍵的選址和施工也不是由專業的地質部門負責，而是由水利部門負責。

“水利部門對于水質的好壞完全沒有把握，打出來的井往往是不合格的。”上述專家說，把原本應該由一個部門負責的改水工程交由幾個部門負責，不僅不會提高改水效率，反而給防控工作帶來麻煩。

形勢依然嚴峻

經過50年的治理，水病防治形勢已有大的改觀。《全國地方病防治“十二五”規劃中期執行情況報告》顯示，北京、內蒙古兩地因實施改水，已不存在水源地高碘病區;飲水型氟中毒的病區改水率達到82.3%，比“十一五”增加了7個百分點，受益人口增加了790萬;而飲水型砷中毒病區改水率更是高達93.6%。

但同樣的數據也反映出水病治理依然面臨嚴峻形勢。本刊記者獲得的內部資料顯示，分布于全國9省份115個縣的水源性高碘病區中，有7個省份109個縣尚未開展專項降碘改水工程，占病區總數的95%，受威脅人口仍然高達3000萬左右。

“降碘改水是防治水源性高碘甲狀腺腫的最有效方法，但有些地方并不采用這種方法，而是推廣治理成本更低的無碘鹽。”前述專家說，僅僅依靠食用無碘鹽并不能完全治理該病，“因為人體每天水的需求量遠遠高于鹽的需求量。”

2012年的檢測結果顯示，山東、天津兩省市無碘鹽使用率在90%以上的縣均有高碘性甲狀腺腫病例發生，其中8～10歲兒童甲狀腺腫大患病率分別達到10.4%和10.2%。即使是那些推廣無碘鹽的省份，推廣力度也不理想。

以水源性高碘病區最多的山東和河北為例，山東2011年無碘鹽使用率90%以上的病區縣有36個，占總病區比例為94.7%，而2012年這一數字僅為30個，比例也只達到78.9%，數字不升反降;河北2011年無碘鹽使用率90%以上的病區縣為18個，占總病區比例僅為60%，盡管這一數字在2012年上升到76.7%，但比例仍然過低。

更嚴重的天津，2011年無碘鹽使用率90%以上的病區縣占到50%，2012年已經下降到零。即使是防治時間較長的飲水型氟中毒和飲水型砷中毒情況也不理想。內部資料顯示，截至2012年底，水氟病區改水工程的正常使用率僅為87.52%，尚未達到《全國地方病防治“十二五”規劃》要求的90%以上的正常使用率。

內蒙古、黑龍江、吉林、云南、寧夏5個病區改水率在80%～90%的省區，改水工程正常運轉率僅在66.39%～87.40%之間，飲水型氟中毒的重病區河南改水率只有64.58%，正常使用率也只有73.83%。

而飲水型砷中毒病區在2011～2012年新增的43個改水村中，改水工程正常使用率僅有67.44%。“跟十一五相比有了改觀，但還遠遠不夠。”上述專家說，有些地方改了水，但沒有發揮任何作用。

當然，也有一些地區并不適合改水。高彥輝說，以河北、天津、山東為代表的華北地區原本以地表水為水源，現在轉而用地下水為水源，但地下水都是高氟水，“基本打一口井出一個病區，那當地就只能利用后期的水處理工藝來降低氟含量。”

即使是像乾安這樣已實現100%改水的地方，因某些地區水氟含量回升也需上馬水處理工藝，目前該縣的多個村子都已上馬簡單的自來水處理工藝。外界普遍認為，隨著“十二五”期間國家在農村地區推廣自來水，這些地區的水病防治形勢會更加樂觀。

“水病的治理是一個漫長而復雜的過程，千萬不能松懈。”上述專家說，因水病多為慢性病，影響時間較長，“某些地方并未真正意識到其危害，在治理上并沒有足夠重視。”