拉米夫定與恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的臨床療效比較

陳如大 李鵬翀 黃英 陳翔 鄧沖 馮智敏

[摘要] 目的 比較拉米夫定與恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的臨床療效。 方法 采用回顧性分析方法觀察我院慢性乙型肝炎患者60例，其中30例服用拉米夫定，30例服用恩替卡韋，定期復查肝腎功能、HBV DNA 及乙肝三系，觀察治療12、24、48周時的ALT復常率、HBV DNA陰轉率和不良反應。 結果 治療后，拉米夫定組和恩替卡韋組的HBV DNA轉陰率和ALT復常率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但恩替卡韋組的HBV DNA轉陰率和ALT復常率較拉米夫定組高，且自24周始恩替卡韋組的血清HBV DNA表達水平低于拉米夫定組（P<0.05）。兩組患者均有持續的應答，且治療過程中未發生與觀察藥物相關的嚴重不良反應。 結論 恩替卡韋在治療過程中更能有效抑制慢性乙型肝炎病毒。

[關鍵詞] 慢性乙型肝炎；拉米夫定；恩替卡韋

[中圖分類號] R978.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0103-03

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是危害人類健康的公共衛生問題，據世界衛生組織報道，全球約20億人曾感染過乙型肝炎病毒，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌[1，2]。針對CHB，抗病毒治療已公認是治療HBV的關鍵措施[3]，核苷類似物[4]是臨床上應用較為廣泛的抗病毒藥物，包括恩替卡韋[5]、拉米夫定[6]、阿德福韋酯[7]、替比夫定等[8]。而拉米夫定是迄今我國用于乙型肝炎治療的主要首選藥物之一，臨床已有其成熟的治療方案，現已廣泛應用于臨床。恩替卡韋是新一代核苷類抗乙型肝炎病毒新藥，臨床研究表明，恩替卡韋能迅速降低 HBV-DNA 滴度、提高ALT 復常率、顯著改善肝臟炎癥壞死和纖維化， 歐美等國已用于乙型肝炎治療，我國目前也進入臨床應用。本文旨在通過比較拉米夫定與恩替卡韋各方面的臨床療效，選取既經濟又合理且療效高的藥物來進行推廣，從而指導臨床醫生合理用藥，改善乙型肝炎患者的患病狀況和提高生活質量。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2008年4月～2010年5月在我院治療的60例慢性乙型肝炎患者，入選標準為：①HBeAg陽性，HBV DNA水平≥105 copies/mL；②ALT≥2×正常值上限（ULN）；③未接受過核苷類似物或干擾素抗病毒治療。拉米夫定組抽取30例，其中男27例，女3例，平均年齡（42.67±17.59）歲，HBV DNA（6.28±1.23）log10 copies /mL，ALT（164.3±57.68）U/L，予拉米夫定 100 mg，每日 1次口服（賀普丁，葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司，14片/盒）；恩替卡韋組30例，男22例，女8例，平均年齡（39.47±11.19）歲，HBV DNA（6.70±1.26）log10 copies/mL，ALT（144.37±41.72）U/L，予恩替卡韋0.5 mg，每日 1次口服（博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司，7片/盒）。

1.2療效評價

（1）HBV DNA陰轉定義為HBV DNA<1 000 copies/mL；（2）ALT 復常定義為 ALT<50 U/L；（3）病毒學應答：①完全應答：同時存在HBV DNA陰轉和ALT復常；②部分應答：出現HBV DNA陰轉或ALT復常；③無應答：以上兩種情況都沒有出現。

1.3檢測方法

肝功能指標檢測采用全自動生化分析儀（AU2700，日本奧林巴斯公司），HBV DNA采用實時熒光定量PRC擴增儀，乙肝三系檢測采用時間分辨測定儀（SYM-B10，上海新波公司）。所有操作按照標準嚴格執行。

1.4統計學分析

采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料采用方差分析，計數資料采用R×Cχ2檢驗及一般χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 拉米夫定組和恩替卡韋組在12周、24周和48周的治療情況

2.1.1 兩組血清HBV DNA水平變化及轉陰情況 見表1。治療期間隨著療程的延長，HBV DNA轉陰率呈逐步上升趨勢，但拉米夫定組的HBV DNA轉陰率與恩替卡韋組無統計學差異（P>0.05）。兩組比較無明顯差異，可能與拉米夫定也有較好的抗病毒療效及本組樣本量較少有關。經治療后，不同時間點之間有顯著差異（P<0.05），拉米夫定和恩替卡韋組的HBV DNA表達量也有顯著性差異（P<0.05），恩替卡韋組的血清HBV DNA表達水平明顯低于拉米夫定組。但所有組合的交互效應不顯著（P>0.05）。 見表2。

2.1.2 兩組ALT復常率 隨著療程的延長，ALT復常率呈逐步上升趨勢，但拉米夫定組與恩替卡韋組的ALT復常率無統計學差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組的治療應答情況

拉米夫定組和恩替卡韋組經48周治療后，均有持續的應答，但兩組在應答方面無顯著性差異（χ2=0.399，P=0.527），見表3。

表3 48周后拉米夫定組與恩替卡韋組應答情況

2.3不良反應

兩組患者均無嚴重不良反應發生，服用拉米夫定的患者中2例出現頭暈，而服用恩替卡韋的患者并未發現不適。

3 討論

HBV-DNA的持續存在和不斷復制是導致病情進展為肝硬化和原發性肝癌的根本原因，抗病毒治療是目前CHB治療的最有效手段[9-10]。

從短期治療來看，治療12周時拉米夫定組的ALT復常率比恩替卡韋組稍高，其轉陰率兩者相當，兩組均為33.33%。從經濟成本角度和初期患者短期治療考慮，拉米夫定是初期患者短期治療比較理想的藥物，雖然拉米夫定和恩替卡韋的臨床效果無統計學意義（P>0.05），但兩藥單片價格分別為14.8元、34.9元（藥品費用按廣東省藥品招標中標價格計算）。顯然對于初期的慢性乙型肝炎患者從經濟角度出發，建議選用拉米夫定治療，有利于提高生活質量及最大限度減少患者負擔，也有利于提高患者的依從性。

本文結果顯示，恩替卡韋治療HbeAg陽性患者24、48周后，肝臟組織學改善情況優于拉米夫定治療組，HBV DNA 轉陰率、完全應答、部分應答明顯高于拉米夫定，其HBV DNA陰轉率拉米夫定組和恩替卡韋組24周時分別為50.00%、56.67%，48周時分別為63.33%、73.33%，且自24周始恩替卡韋組的血清HBV DNA表達水平低于拉米夫定組（P<0.05）。且在治療過程中兩組安全性相似，與以往的研究一致[11]。

綜合比較，恩替卡韋的持續性應答優于拉米夫定，其抑制HBV DNA復制方面優于拉米夫定，特別是恩替卡韋組病毒數量的下降和 ALT 的復常均優于拉米夫定組，提示恩替卡韋的抗病毒活性強于拉米夫定。當前普遍認為抗病毒治療藥物的活性十分關鍵，能早期快速降低血液中病毒載量則可以有效減少肝臟損傷，耐藥性變異株出現的機會也越少[12]。

總之，慢性乙型肝炎的抗病毒治療是一個長期的過程，經濟情況允許條件下建議臨床醫生應盡早選用恩替卡韋對患者進行抗病毒治療，可以持續抑制HBV DNA的復制，高效、耐藥、不良反應低，使患者最大可能的從抗病毒治療中獲益。另外本研究也存在不足的地方，①樣本量不夠大，可能導致存在比較大的主觀性。②本研究樣本來源為我院的HBV患者，其數據資料對本院臨床指導作用的可能性要比其他醫院大。③由于本研究只對服藥一年的數據資料分析，其后可能風險會隨著用藥時間越長而越易表現出來。臨床醫生應充分權衡治療中的利弊，在治療過程中密切觀察，以便取得更好的效果。

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（收稿日期：2014-10-07）