社會養老對老年人健康影響的實證分析

任勤　黃潔

[內容摘要]我國老齡社會呈現出“未富先老”、家庭養老功能衰弱，社會養老保障體系城鄉差距明顯的特征，本文利用CHARLS 2010-2012年數據，運用二元Probit模型探討了社會養老對老年人健康影響的城鄉差異，研究發現：收入對老年人健康的影響顯著，尤其對農村老年人的影響大于對城市老年人的影響；國家養老保險對老年人健康具有顯著的促進作用；城鎮報銷水平較高的醫療保險對老年人健康的作用較顯著。為了實現全社會健康老齡化，我國應加強農村養老保障體系的建設：一是提高農村老年人穩定而獨立的總體收入；二是積極發展農村社會化養老服務事業；三是提高農村新農合的覆蓋率和報銷比例；四是推進養老保障城鄉一體化的發展。

[關鍵詞]社會養老；老年人健康；城鄉差異農村養老保障體系

[中圖分類號]F840.684 [文獻標識碼]A [文章編號]1000-8306（2015）03-0109-12

一、引言與文獻回顧

本文在當前“未富先老”，家庭養老功能衰弱，社會養老保障體系城鄉差距明顯的背景下，研究社會養老對老年人健康影響的城鄉差異。首先從老年人的實際養老需求出發，明確影響老年人健康的關鍵因素；其次從城鄉差異的角度研究社會養老對老年人健康的影響；最后在前兩項研究的基礎上，探討發展和完善農村社會養老保障體系的制度和政策措施，以期改善老年人群體的生活和生命質量，實現健康老齡化社會。

傳統上老齡健康問題的研究大部分集中在醫學和老年學學科領域，近20年來，老齡健康的跨學科研究日益成為重要的研究趨勢，尤其是從經濟學角度研究老齡健康問題頗有成果。在眾多的研究中格羅斯曼基于人力資本理論的健康需求模型是老年人健康研究的基準模型。格羅斯曼認為護理照料服務、醫療服務以及精神慰藉服務是決定老年人健康的決定因素。婚姻、家庭、居住模式等對老年人健康的影響都是通過提供這三種服務來實現的。老年人養老模式對健康的影響成為研究的熱點，這是因為，一方面該因素對提高老年人健康水平具有重要意義，另一方面，政策制定者需要通過評估不同養老模式對個人健康水平的影響效果，才能制定有效的社會養老保障政策。國外研究主要集中在發達國家，這類國家本身養老保障體系比較完善，老年人收入來源于社會養老金，因此家庭養老和社會養老的區別在于居住方式的不同。因此，分析養老模式對健康的影響，其實就是研究不同居住模式下個人健康的情況。一些研究發現居住模式對老年人健康的影響是顯著的；但是部分研究卻認為居住模式對老年人健康沒有顯著的影響。國內關于養老模式對老年人健康的影響的文獻非常有限。劉宏等（2011）學者認為，在中國，居住模式不能完整代表養老模式的特征。子女的贍養費是中國老年人收入的重要來源，發揮著不可忽視的作用，所以研究養老模式對老年人健康的影響時必須將經濟收入來源和居住模式結合起來研究。該文將養老模式分為6種，研究不同養老模式對老年人健康的影響。文章利用CLHLS 2002和2005的數據進行實證分析，發現經濟與居住均獨立的老年夫妻有最明顯的健康優勢和主觀幸福度優勢，而依靠子女供養或政府補助的個人獨居養老模式是最差的。張蘇等（2013）學者利用CHARLS 2011-2012年的數據，運用二元Probit模型探討了家庭養老和社會養老對老年人健康的影響。研究發現家庭養老功能正在弱化，社區養老服務對老年人健康的促進作用尚未充分發揮，國家養老保險對老年人健康具有顯著的促進作用等。

國外文獻分析問題時運用的Grossman的老年人需求模型和計量方法值得我們學習與借鑒。與國外情況不同，長期的城鄉二元制度下，養老保障體系存在明顯的城鄉差異，這些差異使得城鄉老年人有不同的養老需求，發展和完善社會養老保障體系需要研究社會養老對老年人健康影響的城鄉差距。國內學者雖然分別研究了家庭養老和社會養老對老年健康的影響，但是沒有對城鄉差異進行研究。國內關于養老保障城鄉差異的研究主要集中在醫療保險和養老保險均等化的問題上，但是養老保障體系不僅包括養老保險和醫療保險，還包括精神慰藉和護理照料服務保障。收入保障、醫療保障以及服務保障這三大體系相互聯系，有機結合成完整的養老保障體系，因此有必要完整地研究整個體系的發展與完善問題。

本文將利用CHARLS 2011-2012年的數據，運用ordered probit模型，一是從城鄉差異的角度分析社會養老模式對老年人健康的影響；二是研究養老保障、醫療保障和養老服務保障三個方面的城鄉差異，研究對老年人健康的影響，據此有針對性地提出發展和完善社會養老保障體系政策建議。

二、理論基礎與模型建立

（一）理論基礎

決定老年人健康的因素是多方面的，不同的學科其側重點不一樣。Grossman（1972）的健康資本模型，從經濟學角度解釋了老年人健康的決定因素，是研究老年人健康的基本模型。該模型從老年人養老需求出發，認為老年人的健康主要由醫療服務、護理照料服務以及精神慰藉服務的獲得和使用水平決定。醫療一般由醫院或其他專業醫療機構提供；護理照料服務的提供主體可以分為兩類，由家庭成員提供的服務是家庭護理，由社區或養老機構提供的服務是社會護理。精神慰藉服務是指來自于子女、配偶與非家庭成員的社會交往程度。除此之外，老年人的收入水平也是影響老年人健康的重要因素。一方面，老年人可以通過購買食物以及營養品來維持基本生活需求和現有健康水平。另一方面，老年人通過市場購買上述三類服務提高老年人的健康水平。因此，老年人的收入水平是決定老年人健康的重要因素。綜上所述，老年人的健康決定因素主要有四項，分別是收入水平、醫療服務獲得水平、護理照料服務服務、精神慰藉服務。

除上述四項決定因素以外，考慮到老年人本身初始健康狀況和生活環境的差異性，因此有必要增加與老年人疾病史相關的變量以及一些人口統計特征變量。據此得到老年人健康決定模型如下所示：H=H（MS，NS，SC，I，H₀）

其中，H為老年人的健康狀況，MS為medical service，表示醫療服務使用情況；NS為nursing service，表示護理照料服務使用情況；SC為spiritual consolation，表示精神慰藉服務獲得水平；I為income，表示收入水平；H₀）為初始健康狀況包括是否有慢性病、是否有殘疾以及人口統計學特征變量。

決定老年人健康的三類服務以及收入保障水平按照提供主體的不同可以分成家庭養老和社會養老兩大類。家庭養老的提供者包括老年人的家庭成員，如配偶、子女和其他親屬。社會養老的提供者包括各級國家機關與組織機構、企業、社區等正式組織，以及鄰居、朋友、志愿者等一部分非正式關系組成的人文環境。綜上所述，老年人從家庭和社會兩方面獲得養老服務和收入保障，從而決定其健康狀況。社會養老與家庭養老對老年人健康的具體作用機制如表1所示。

家庭養老通過向老年人提供護理照料服務、精神慰藉服務以及收入保障影響老年人健康狀況。社會養老除了向老年人提供上述服務和保障外還向老年人提供醫療服務。具體來說，社區是提供社會養老的重要主體，社區是否有老年服務中心是重要的社會養老指標。有老年人服務中心的社區能夠為老年人提供精神慰藉和護理照料服務（醫養結合），從而影響老年人的健康。子女是家庭養老的重要提供主體，子女的個數和老年人是否獲得子女的贍養費是重要的家庭養老變量。子女能夠為老年人提供照料服務、精神慰藉服務以及提供收入，但是家庭養老無法直接提供醫療服務，因此社會養老的重要功能是提供醫療服務。醫療保險是老年人獲得醫療服務水平的重要變量，尤其是報銷水平較高的醫療保險包括公費醫療以及城鎮職工醫療保險對老年人的就醫行為有非常重要的影響。老年人除了從家庭和社會直接獲得養老服務以外，還可以通過市場進行服務的購買，購買水平與收入水平緊密相關，老年人的收入按來源的不同可以分成三類，分別是社會養老金收入、子女的贍養費收入以及自養收入。其中養老金收入屬于社會養老部分，子女的贍養費收入屬于家庭養老部分，而自養收入是指老年人從事勞動活動所得的收入。

Self-health是老年人的自評健康狀況，問卷將自評健康狀況分成6個等級，依次為很不好、不好、一般、好、很好、極好，并且self-health得分越高健康狀況越好。X包括所有決定老年人健康水平的變量，這些變量可以分成五類，依次為人口統計學變量、初始健康狀況變量、家庭養老變量、社會養老變量以及收入保障變量。具體來說，人口統計學變量有5個，依次為性別、年齡、年齡的平方、教育程度、戶籍；初始健康狀況變量有2個，分別是是否有殘疾以及是否有慢性病；家庭養老變量有3個分別為子女個數、是否從子女處獲得贍養費以及收入保障中的子女贍養費收入；社會養老變量有4個依次為社區是否有老年服務中心、是否有醫療保險、是否有報銷水平較高的醫療保險以及收入保障中的養老金收入；收入保障變量有3個依次為老年人總收入、總收入的平方以及總收入中排除養老金收入和子女贍養費收入的勞動收入。本文重點研究社會養老對來年人健康的影響，因此關注的變量是社會養老的4個變量。但是同時我們也關注家庭養老的3個變量。具體原因如下，一方面，家庭養老能夠通過提供滿足老年人養老需求的照料服務和精神慰藉服務，來影響老年人健康，因此家庭養老變量是探討老年人健康不可忽略的因素；另一方面，家庭養老與社會養老密切相關又相互補充，當家庭養老衰弱時需要社會養老進行補充，因此有必要考察家庭養老對老年人健康的作用，從側面論證完善社會養老保障體系的必要性。

三、實證分析

（一）數據及描述統計

1.數據來源

本文的數據來自于北京大學國家發展研究院中國健康與養老追蹤調查（簡稱CHARLS）2010-2012年全國基線調查數據。CHARLS是對中國中老年進行的一項調查，調查對象是隨機抽取的家庭中45歲以上的人。2010-2012年的CHARLS利用分階段隨機抽樣，抽取了全國150個縣、區的10257戶家庭的17708個人。CHARLS的問卷分為家戶問卷和社區問卷兩部分。其中家戶問卷分為“健康狀況與功能”、“收入，支出與資產”等八大模塊；社區問卷分為“健康和保險”、“社區歷史”等十一個模塊。為了探討社會養老對老年人健康的影響，本文選取了60歲及以上年齡的老年人進行研究，由于部分變量值缺失，本文最后選取了4528個樣本進行研究。

2.變量定義及其描述性統計

樣本中全體老年人的平均年齡為68.48歲，其中有24.34%是城市老年人，農村老年人占樣本總量的75.66%。城市老年人的自評健康平均得分為3.02，比農村老年人的平均得分高8%。城市老年人的受教育水平高于農村老年人，在城市48.77%的老年人受到了初中及以上的教育，僅有9.61%的老年人學歷在小學以上。從老年人對他人照料的依賴性來看，城市老年人和農村老年人沒有太大的差距。18.18%的城市老年人有殘疾，低于農村老年人的殘疾率8.77個百分點；但是城市老年人的慢性病發病率為78.56%高于農村老年人4.7個百分點。城市老年人的收入狀況好于農村老年人。從總收入的平均水平來看，農村老年人的年收入為8411.19元，是城市老年人年收入的41.70%。從收入結構來看，城市老年人的主要收入是養老金，而農村老年人的主要收入是自養勞動收入。農村老年人的子女贍養收入高于城市老年人，其在總收入中的比重也高于城市老年人。城市老年人與農村老年人的養老金收入存在巨大差異，農村老年人的養老金年收入僅為403.43元，是城市老年人養老金年收入的2.27%。從家庭結構來看，農村老年人的子女數多于城市老年人；有52.29%的農村老年人得到了子女贍養費，高出城市老年人22.17個百分點。從老年人居住社區的養老服務水平來看，22.60%的城市老年人居住在有老年服務中心的社區，僅有1.63%的農村老年人居住的社區有老年服務中心。從老年人的醫療保障水平來看，城鄉醫療保險的覆蓋率都達到了90%以上不存在城鄉差異，但是醫療保障報銷水平存在較大差異。在城市有58.75%的老年人擁有城鎮職工醫療保險和公費醫療保險這類保障水平較高的醫療保險，但在農村僅有0.93%的老年人有較高報銷的醫療保險。

綜上所述，城市老年人和農村老年人在教育水平、收入水平、收入結構、養老金收入水平、家庭結構、社區養老服務水平和醫療保障水平上存在差異，由于這些差異的客觀存在，社會養老對老年人健康的影響可能存在城鄉差異，因此有必要將老年人分成城市和農村兩個群體分別進行回歸分析。

（二）實證分析

表3給出了社會養老和家庭養老相關變量對老年人健康的ordered probit參數估計結果。為了研究社會養老對老年人健康影響的城鄉差異，本文將老年人按戶籍分成城市老年人和農村老年人，并分別對這兩個老年人群體進行回歸分析，表4、表5分別給出了城市老年人和農村老年人的ordered probit參數估計結果。結果如下：

首先，收入對老年人健康的影響顯著，并且收入對農村老年人的影響大于對城市老年人的影響。如表3、4、5所示，五個模型中總收入及其平方項在老年人全體、農村老年人以及城市老年人三個群體中的影響都是顯著的。其中總收入顯著大于零，總收入平方項顯著小于零，這說明收入對老年人健康的影響具有邊際影響遞減的特點，即對于高收入老年人，增加單位收入對健康的影響小于低收入老年人。根據本文的數據，城市老年人年收入平均值為18353.15元，而農村老年人的年收入平均值僅為6385.754元。城市老年人與農村老年人的總收入差距明顯，因此收入對農村老年人的健康影響大于對城市老年人的健康影響。根據需求層次理論，人必須保證一定的生存條件才能進一步討論發展的要求，因此經濟狀況差的老年人對于基本生活保障的經濟需求的迫切程度強于經濟狀況好的老年人。本文的回歸結果驗證了這一理論，經濟水平低下對農村老年人健康的制約作用更為明顯，因此提高農村老年人收入是完善農村養老保障體系的關鍵。

其次，養老金對老年人健康的影響顯著，子女贍養費和勞動收入的影響不顯著。根據本文數據，城市老年人不同種類收入占比從大到小依次為養老金收入（87.53%）、自養勞動收入（11.39%）和子女贍養費收入（1.08%）；農村老年人不同種類收入占比從大到小依次為自養勞動收入（84.40%）、子女贍養費收入（12.40%）和養老金收入（3.20%）。可見城市與農村老年人在收入結構上存在巨大差異。城市老年人收入來源以養老金收入為主，因此如表4所示，其第二列回歸的養老金收入對老年人健康的影響是顯著的。農村老年人以自養勞動收入為主，他們在步入老年階段后仍然通過田間地頭的勞動自食其力，或者即使與家人住在一起，仍然參加勞動是家庭中的勞動力，增加這部分收入實際上加重了老年人的身體負擔并不一定能提高身體健康狀況，因此如表5所示，其第二列回歸的自養勞動收入邊際影響估計結果顯示，雖然農村老年人的自養勞動收入占到了總收入的84.40%，但是其對老年人健康的作用是不顯著的。另一方面，具有獨立性且有社會福利保障性質的養老金收入，雖然僅占3.20%，但是其對老年人健康的作用是顯著的。所以，提高農村老年人收入的關鍵在于提高他們的養老金待遇。

再次，子女數量對老年人健康的影響不顯著，在農村得到子女贍養費的老年人的健康狀況顯著好于沒有贍養費的老年人。表3、4、5的模型1中子女數量的估計結果都不顯著，說明增加子女數量對提高農村老年人和城市老年人的健康沒有明顯的作用。由于本文在模型1中控制了收入水平，因此子女數量的增加并不會增加老年人收入，所以這里排除了子女為老年人提供收入來源的功能，而專注于考察子女對老年人的護理照料和精神慰藉職能。從傳統的觀點看來，子女數量增加將提高老年人獲得護理照料和精神慰藉的機會，從而提高老年人的健康狀況，但是實證結果與此觀點相反。子女數量的增加并沒有增加老年人獲得的護理照料和精神慰藉服務水平，這是因為子女為了改善經濟狀況和生活環境去大城市工作或求學，與老人距離較遠疏于照料，老人空巢化現象愈加明顯。從本文的數據來看，城市有10.52%的老年人是空巢老人高于農村0.8個百分點；城市老年人平均子女數為2.81人，低于農村老年人的子女數3.51人。因此城市和農村的家庭養老功能都在減弱，子女并沒有在照料和精神慰藉上發揮顯著的作用，并且相比于農村，城市老年人的子女數量普遍少于農村，更缺乏來自子女的照料和精神慰藉。另外，子女雖然在提供照料等陪伴功能方面沒有顯著作用，但是在農村子女在老年人經濟保障方面的作用是顯著的。上文中比較了城鄉的收入結構，發現農村的贍養費占比高出城市11.32個百分點。可見，在農村子女向父母提供贍養費的行為仍然發揮著重要的作用，但是由于這種收入缺乏穩定性和獨立性，因此提高這部分收入的作用并不顯著。綜上所述，農村與城市老年人在家庭結構和收入結構方面存在明顯的差異，在城市家庭養老在老年人經濟保障和為老年人提供照料和精神慰藉服務三方面都沒有發揮顯著作用，且城市比農村更缺乏子女的照料和精神慰藉；在農村家庭養老在照料和精神慰藉方面的作用正逐步衰退，但是子女在農村老年人收入保障方面的作用仍然顯著。因此，城市和農村都需要積極發展和完善社會養老保障體系在老年人護理照料以及精神慰藉方面的作用，由社會來彌補家庭養老功能的衰退。

此外，社區是否具有養老功能對老年人健康的作用不顯著。從數據來看，22.60%的城市老年人居住在有養老服務中心的社區；1.63%的農村老年人居住在有養老服務中心的社區。雖然城鄉社區發展水平存在巨大的差異，但是如表4所示，其第四列回歸的城市養老服務中心虛擬變量的估計系數與農村相同都不顯著。主要原因是我國目前社區養老尚處于起步階段，社區養老服務設施建設不足，且提供服務內容單一，不能滿足老年人的多層次需求。

最后，是否具有醫療保險對老年人健康的作用不顯著，但是是否具有報銷水平較高的醫療保險對老年人健康的作用是顯著的。隨著2009年新型農村醫療保險制度和2011年城鎮居民醫療保險制度的推進，我國醫療保險的覆蓋面不斷擴大。據《人力資源和社會保障事業發展統計公報》（2011年），截止2011年末新型農村和城鎮居民社會醫療保險的參保人數分別達到32643萬和539萬人，合計3.8億人。目前我國社會醫療保險制度的覆蓋率已經達到83%，這一比例還將隨著養老保險制度的改革完善進一步提高。但是城鄉老年人在醫療保險保障上的差異是不容忽視的，新型農村醫療保險和城鎮居民醫療保險的報銷比例遠遠低于城鎮職工醫療保險。從回歸結果來看，擁有報銷比例較高的醫療保險對老年人的健康有顯著的作用。從本文數據來看，在城市有61.53%的老年人擁有高報銷醫療保險，而農村僅有1.45%的老年人擁有高報銷醫療保險。

四、結論與政策建議

以上研究顯示收入對老年人健康的影響顯著，尤其對農村老年人的影響大于對城市老年人的影響；國家養老保險對老年人健康具有顯著的促進作用；社區養老服務對老年人健康的促進作用還不太顯著；城鎮報銷水平較高的醫療保險對老年人健康的作用較顯著。結論說明我國社會養老保障體系的城鄉二元結構特征，使得城市和農村老年人在養老保險收入，醫療保障水平和社區養老服務上存在顯著的差異，這些差異使得農村老年人的健康問題更為突出，農村社會養老保障體系的完善迫在眉睫。

首先，社會養老保障體系在收入保障方面，應當提高農村老年人的收入水平，增強其收入的穩定性與獨立性。一是加大財政對農村養老保障體系建設的支持，確保農村養老保障資金來源充足穩定。在預算制度中明確增加政府財政對農村養老保障支出預算，確保政府財政對農村養老保障專項支出及時足額地轉移到農村，并在使用過程中保證資金使用效率。二是建立農村多層次養老保障體系，提高農民的總體收入。包括個人儲蓄，土地收入，土地保障，集體保障或新型的經濟組織給予補助等。總之，建設農村家庭、土地、社會共治的綜合性養老模式。

其次，積極發展社會化的養老服務事業，特別是促進農村社區養老服務事業的發展。目前我國農村社區所能提供的養老資源十分有限，這就需要政府加大對農村社區養老服務機構的財政投入，同時各級政府、村集體經濟組織及其他社會組織通過財政撥款、社會統籌、集體經濟組織出資、群眾集資捐款等形式籌措資金，使農村社區養老機構能夠有齊全的設施設備，寬闊的場地和一定程度的醫療設施，向老人提供護理照料以及豐富的文娛活動，并能提供一定程度的醫療康復服務。

再次，提高農村老年人的醫保覆蓋率和報銷比例，從而有效促進老年人對醫療服務的使用提高健康水平。一是完善新型農村合作醫療制度，確保農村合作醫療率達100%，完善鎮、村（居）醫療服務功能，建立村衛生服務站，為老年人建立健康檔。二是完善新農合的保障機制。提高農民醫療保險的報銷比例。三是制訂新型農村合作醫療對老年人醫療保健服務的優惠政策，對農村老年人的個人繳費金額采取老年人個人繳納一部分、政府補貼一部分的辦法，并逐步走向全部由政府埋單的辦法，以確保農村老年人實現人人人享受到新型農村合作醫療保險。

最后，推進養老保障體系城鄉一體化發展，促進社會公平，促進資源共享。從我國區域經濟發展不平衡的實際出發，分區域統籌，循序漸進推進養老保障體系城鄉一體化發展。在經濟發達地區盡快完成養老保障體系城鄉一體化；對經濟欠發達地區，中央財政實行政策性傾斜，加大財政轉移支付和補貼力度，通過養老保障全民普惠進一步縮小城鄉差異。

責任編輯：陳健生